Podávání léků patří mezi základní, a přitom velmi citlivé procesy zdravotní péče. Začíná předepsáním, pokračuje přípravou, podáním a následným monitorováním pacienta. A právě v každé z těchto fází může dojít k chybě.
Zdravotní sestry v tomto procesu často sehrávají klíčovou roli – jsou posledním kontrolním článkem pomyslného řetězce lékař – farmaceut – sestra.
V ideálním světě by byla samozřejmostí dvojí kontrola („four-eyes principle“) nebo technologická podpora. Realita je však často jiná – a právě proto se zodpovědnost sester ještě zvyšuje.
Následující příběhy z praxe ukazují, jak snadno může pochybení vzniknout. Ne proto, abychom hledali viníka. Ale proto, abychom lépe pochopili souvislosti, které využíváme při vývoji našich řešení.
„Nad ránem k nám na oddělení záchranná služba přivezla za kontinuální resuscitace mladou ženu. Pacientka byla zajištěna invazemi, napojena na mimotělní oběh, pro aspiraci žaludečního obsahu bronchoskopicky odsáta, bylo provedeno CT vyšetření, napojení a podalo se mnoho léků. Po stabilizování pacientčina stavu odešel lékař sepsat ordinace. Já jsem ještě dokončovala ošetřovatelskou péči u lůžka. Lékař se vrátil a položil mi na stůl krabičku s antibiotiky Clindamycin 600 mg se slovy, „ať ještě ihned podám tyhle čtyři.“
V otevřené krabičce byly čtyři ampule, které jsem tedy naředila a podala. Když lékař přinesl ordinační list a já v něm chtěla tato antibiotika zaznamenat jako podaná, zjistila jsem, že jsem podala čtyřnásobnou dávku. V ordinaci bylo napsáno pouze 600 mg, což odpovídá jedné ampuli. Šla jsem za lékařem a oznámila mu, co se stalo.
Dostali jsme se k tomu, že on antibiotika přinesl, aby urychlil jejich podání. Viděl, že ještě pracuji u lůžka, a tím „čtyři“ myslel 4 mililitry, ve kterých je právě 600 mg léčivé látky. Lékař následně provedl zápis do dekurzu a ordinačního listu s informací o podání nesprávné dávky léku. U pacientky byla následně jedna dávka těchto antibiotik vynechána.
Zpětný pohled sestry je velmi otevřený: roli hrál stres, únava po několika nočních službách, ale také jeden klíčový moment – splnění ústní ordinace bez zpětného ověření.
O riziku záměny inzulinu a heparinu, jehož příčinou je podobná lahvička, jsou zdravotníci dobře informováni. Řadí se mezi riziková léčiva a skladují se odděleně. I tak u pacienta k záměně těchto dvou léčiv došlo, a to na místě určeném pro přípravu léčiv na oddělení. Na tomto místě se lahvičky, běžně skladované odděleně, sešly u sebe.
„Měla jsem ten den na starost dva pacienty, ostatní kolegové jen jednoho. Při příjmu druhého pacienta mi kolega nabídl pomoc v podobě připravení léčiv do lineárních dávkovačů. Připravil mi tedy stříkačky s léčivy (vše řádně nadepsané), které jsem následně zapojila a spustila aplikaci. Při kontrolním odběru vzorku krve se u pacienta objevila hypoglykemie. Informovala jsem lékaře, snížila dávku inzulinu a po čase provedla kontrolní odběr vzorku krve. Hypoglykemie se prohloubila. I po zastavení aplikace inzulinu a podání vysoko koncentrované glukózy se hypoglykemie stále prohlubovala. Jednalo se o pacienta s akutní pankreatitidou, takže i toto onemocnění nahrávalo výkyvům glykemie."
„Napadlo mě, že mohlo dojít k záměně léčiv a stříkačka v lineárním dávkovači nemusí obsahovat insulin. Nadepsaná však byla správně. Další úvaha byla, zda nedošlo k záměně již při ředění a k následnému špatnému označení perfuzorových stříkaček. Inzulin má specifický zápach. Ten ale z perfuzorové stříkačky označené ,inzulin‘ cítit nebyl. Druhá stříkačka, kterou jsem ihned otevřela, byla ta s heparinem. Ta inzulinem cítit byla a tento lineární dávkovač stále běžel a aplikoval inzulin dále, a my jsme žili v domnění, že v něm je heparin.“
Opět – nešlo o neznalost, ale o kombinaci více faktorů: tlak na výkon, spolupráce více lidí, a chyba v řetězci, která se propisovala dál.
Nový kolega asistoval lékaři u pacienta při výměně tracheostomické kanyly. Protože byl pacient z výkonu neklidný, lékař se rozhodl, že mu aplikují malou dávku propofolu, aby výkon lépe snášel. Lékař provádějící výkon poprosil nového kolegu, aby aplikoval pacientovi 2 % propofol: „Dejte mu dvacet propofolu z ruky.“ Kolega tedy podal pacientovi 20 ml z 20ml stříkačky, kterou měl k výkonu připravenou.
Pacient přestal dýchat, musel být prodechnut ambuvakem a následně přechodně napojen zpět na ventilátor, bez kterého se po předchozím složitém weaningu obešel již celý den.
Sám kolega se k tomu dnes již jako zkušený a pečlivý zdravotník vyjadřuje takto: „Domníval jsem se, že po mně lékař chtěl podat 20 ml propofolu. Byl jsem nový, bez zkušeností, nedomyslel jsem, co s pacientem taková dávka udělá, a prostě jsem ji podal. Z ruky. Lékař tehdy chtěl podat pouze 20 mg propofolu, což odpovídá 1 ml.“
V medikačním pochybení hrála roli nezkušenost a opět ústní ordinace, která navíc neobsahovala přesný požadavek dávky.
Přestože se jednotlivé situace liší, spojuje je jeden důležitý prvek. Chyba nevznikla kvůli nedostatku odbornosti nebo nezájmu zdravotníků. Ve všech případech sehrály významnou roli okolnosti pracovního prostředí – časový tlak, únava, nejasná nebo ústní komunikace nebo absence dodatečné kontroly.
Sdílení podobných zkušeností pomáhá vytvářet bezpečnější prostředí pro pacienty i zdravotníky a připomenout si důležitou skutečnost: bezpečnost pacientů nestojí pouze na zkušenostech a pozornosti jednotlivých zdravotníků.
Stojí také na kvalitě procesů, dostupných nástrojích a podmínkách, ve kterých zdravotníci svou práci vykonávají.
V době, kdy zdravotnictví čelí rostoucím nárokům a nedostatku personálu, je stále důležitější hledat způsoby, jak zdravotníkům ulevit od zbytečné zátěže a minimalizovat situace, ve kterých vzniká prostor pro chybu.
I proto se B. Braun dlouhodobě zaměřuje na podporu zdravotníků prostřednictvím vzdělávání, sdílení zkušeností a vývoje řešení, která pomáhají zvyšovat bezpečnost a efektivitu péče. Protože každý krok, který zdravotníkům usnadní práci, může ve výsledku znamenat více času pro pacienta a menší prostor pro pochybení.
Tyto stránky obsahují odborné informace o léčivech a zdravotnických prostředcích určené zdravotnickým odborníkům v České republice. Nejsou určeny laické veřejnosti.
Odborníkem je dle § 2a zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, v platném znění, osoba oprávněná předepisovat nebo vydávat léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky. Pokud osoba, která není odborníkem, vstoupí na tyto webové stránky, vystavuje se riziku nesprávného porozumění informací zde publikovaných a z toho plynoucích důsledků.
Kliknutím na tlačítko „Jsem odborník“ potvrzujete, že:
