Od endoprotéz k 3D tisku a augmentované realitě

Improvizace jako přednost

Pane přednosto, potkáváme se na unikátním kadáverovém kurzu revizní endoprotetiky kyčelního kloubu, kde vystupujete jako přednášející a lektor modelových operací a který Aesculap Akademy pořádá po vzoru německých a rakouských kurzů v Česku poprvé. Je to potvrzení, že čeští ortopedi patří do nejužší světové špičky?

Podobné formulace používám zdrženlivě. Česká ortopedie je však bezpochyby na velmi vysoké úrovni a v mnoha ohledech obstojí ve srovnání se zahraničními centry. Myslím, že dlouhodobě vynikáme zejména manuální zručností a chirurgickou precizností. A v ortopedii, navzdory technologickému pokroku, zůstává práce rukou jedním z klíčových faktorů dobrého výsledku.

To říkáte bez váhání?

Ano. Nemyslím si, že bychom měli deficit kvalitních lékařů. Máme funkční systém vzdělávání, který produkuje velmi schopné operatéry. V chirurgických oborech obecně stále platí, že technická úroveň českých lékařů je vysoká a respektovaná.

Čím je česká ortopedie specifická?

Domnívám se, že u nás stále doznívá zkušenost generací, které byly zvyklé řadu věcí řešit samostatně – improvizovat, přizpůsobovat postupy dostupným podmínkám, hledat řešení. Poslední z těchto generací učila i mě. V řadě západních zemí jsou lékaři již desítky let obklopeni širokou technologickou podporou. To je samozřejmě výhoda, ale zároveň to může oslabovat schopnost samostatného rozhodování v limitních situacích.

Je schopnost improvizace výhoda, nebo nutné zlo?

Pokud vychází z hluboké znalosti problematiky, pak je to výhoda. Schopnost rychle se rozhodnout a vyjít z dostupných prostředků je v chirurgii zásadní. Potom dosahujeme výsledků, které snesou mezinárodní srovnání.

Kde naopak česká ortopedie ztrácí?

Slabší jsme v přímém napojení na nejvyšší úroveň bazálního a klinického výzkumu. Nemáme tak silnou možnost ovlivňovat směřování velkých technologických firem. Nové technologie jsou často testovány ve Spojených státech, Německu či Velké Británii, zatímco u nás dochází spíše k jejich následnému zavádění a dlouhodobé analýze.

Je to jen český problém?

Spíše širší problém neanglosaského prostoru. Rozhodující je ekosystém – rychlost propojení klinické praxe s výzkumem a průmyslem. Podporoval bych cílený aplikovaný výzkum, který vychází z konkrétní klinické potřeby. Typickým příkladem je vývoj lepších povrchů kloubních náhrad. Takový výzkum musí odpovídat reálné klinické poptávce. Tento model je velmi dobře rozvinut ve Spojených státech či v technologicky vyspělých menších státech, například v Izraeli.

Dělá se nejlepší ortopedie v konkrétní zemi?

Spíše v konkrétních centrech, která jsou napojena na silné univerzitní zázemí a výzkumné týmy. Nejvyšší koncentrace takových pracovišť je podle měřitelných kritérií ve Spojených státech. To však automaticky neznamená, že každodenní klinická péče je tam vždy lepší než jinde.

Ortopedie a traumatologie: kooperace, nikoliv rivalita

Jaká je dnes největší výzva české ortopedie?

Zajištění traumatologické péče, zejména na regionální úrovni. Je to citlivé téma, ale zásadní. Ortopedie a traumatologie pohybového aparátu by měly tvořit skutečný celek – nejen v názvu, ale i v praxi.

Jak se to projeví v praxi?

Menší ortopedická pracoviště dnes stojí ekonomicky především na elektivní endoprotetice a menších výkonech, jako jsou artroskopie či chirurgie ruky a nohy. Do budoucna budou muset stejné týmy zvládnout i traumatologickou péči v regionu. Část pracovišť to již dělá, ostatní se budou muset přizpůsobit.

Je na tom odborná shoda?

Ne zcela. Existuje samostatný obor úrazová chirurgie, který aktuálně pokrývá zejména potřeby traumacenter velkých nemocnic. Tato pracoviště jsou v současné době pod velkým tlakem ve smyslu komplikovaného systému vzdělávání. Obě strany jsou na vysoké odborné úrovni. Jsem přesvědčen, že směřování by mělo být založeno na kooperaci, nikoli na rivalitě.

Brýle, které vidí víc než oči operatéra

Daří se české ortopedii držet krok s technologickým vývojem?

V oblasti běžně dostupných technologií ano. Navigační systémy, robotika, nové implantáty či moderní antiinfekční technologie jsou u nás dostupné. Rozhodující je ochota je zavádět do klinické praxe a kriticky je hodnotit. Na druhou stranu, jak již bylo řečeno, nesměřuje globální technologický pokrok do míst, která definuje česká ortopedie.

Byl jste dříve skeptický k navigované operativě. Změnil jste názor?

Ano, protože technologie se vyvíjí. Není to jen můj názor, ale řada globálních vizionářů našeho oboru a konkrétně endoprotetiky se shoduje, že pokročilá dynamická počítačová navigace, do budoucna v kombinaci s kvalitní augmentovanou realitou, bude pro náš obor oním krokem kupředu.

Takže to je podle vás budoucnost ortopedie?

Je to bezpochyby jedna ze zásadních vývojových větví endoprotetiky. Stále máme řadu technologických výzev, aby byla například augmentovaná realita více intuitivní, dostupná a efektivní. Ortoped bude mít na sobě brýle, se kterými uvidí více než vlastníma očima. Třeba se časem do tohoto směru napojí i robotika. Měl jsem již možnost otestovat tyto technologie v inovačním centru v Tel Avivu, a co jsem viděl, mě naplňuje euforií a optimismem.

Jak „uvidí víc než vlastníma očima“?  

Operatér „uvidí“ struktury, které běžně nevidí – polohu kostí, kloubů, cév nebo třeba nádorů. Laicky řečeno – získá rozšířenou orientaci v operačním poli.

Jak to funguje?

V mnou otestované technologii například rozevíráte jednotlivé vrstvy těla v prostoru virtuálně prsty. Při samotné operaci tak máte daleko lepší přehled například o cévním zásobení nádoru, o fragmentech zlomeniny nebo o poloze zavedených šroubů do obratlů páteře. V kombinaci s pokročilými navigačními systémy bude mít ortoped současně „nadstavbu“, která mu dodá technologické informace, jak nejlépe postupovat.

Například?

U kolenní endoprotézy potřebujete, aby kloub dobře fungoval, nikoliv aby byl jen umístěn ve správné a učebnicové poloze na kostech. Počítačová navigace je v tomto ohledu efektivní a nápomocná, protože radí, jak umístit endoprotézu do těla v dynamických konsekvencích – s kolenem musíme zahýbat a vybalancovat ho.

A robotika? 

Jedná se o celou jednu další technologickou větev endoprotetiky. Máme řadu různých systémů. Čas ukáže, jak dokážou vzdorovat metodám augmentované reality s počítačovou navigací a jestli bude pro pacienty přínosem nahradit ruce ortopeda strojem.

Proč? 

Protože v ortopedii je práce pořád mechanická a rozhodující je při ní kontakt s tkáněmi a funkční vybalancování operovaných kloubů. V některých oborech, jako třeba v urologii, již sami urologové přiznávají, že robot někdy operuje lépe. V ortopedii to tak zatím není.

A kloub je potřeba… 

Osahat, rozhýbat, ověřit stabilitu, vybalancovat. Potřebujeme vnímat odpor a napětí měkkých tkání, reakci kloubu. To se zatím nedá vyřešit strojově. Robot, navigace i augmentovaná realita dalších generací vám jistě pomohou, ruce ortopeda jsou ale zatím stále zásadní.

Jak do toho zapadá umělá inteligence? 

Umělá inteligence má velký potenciál v analýze obrazových dat a v korekci klinických postupů. Při dostatečném množství kvalitních vstupů může postupně překonat lidské oko v detekci jemných změn, nebo nám například pomoci v řešení nozokomiálních infekcí. Rozhodnutí však stále zůstává na lékaři.

Ortoped je špičkově vzdělaný řemeslník

Jak hodnotíte vzdělávání ortopedů v Česku?

Je kvalitní a prakticky orientované. Mladí lékaři se relativně brzy dostávají k operativě, což je zásadní pro rozvoj dovedností.

A to je asi klíčové…

Přesně tak. I když je na toto heslo někdo alergický, je ortopedie řemeslo – bez opakované praxe to nejde. Čím víc stojíte u operačního stolu, tím víc získáváte jistotu a dovednost. Podle evidence jsou jasně definované počty výkonů, které musí ortoped ročně provést, aby minimalizoval spektrum komplikací. Cesta je jistě v centraci méně častých operací, jako je onkoortopedie, revizní endoprotetika nebo například dětská ortopedie.

Stačí ale jen „hodně operovat“? 

Nestačí. Na každém pracovišti musí existovat systém, jakým se kompetence přidávají lékařům kategorie L1 a L2. Musí být definovaný odborný dozor a dohled – někdo, kdo je mladému lékaři odborně na blízku a může mu pomoci.

Komplikuje to generační změna? 

Částečně. Dřív se říkalo, že když sloužíte jen jednu dvě služby měsíčně, „nevyoperujete se“. Něco na tom být může, ale zároveň je potřeba řešit kvalitu života mladých lékařů. Chirurg musí dlouhodobě fyzicky a psychicky vydržet – a to bez nějakého normálního nastavení osobního života nejde.

Takže méně služeb? 

Spíš racionálnější systém a lepší organizace. Mladí lékaři, resp. lékaři nastupujících generací, nejsou „horší nebo lepší“, jen mají jiná očekávání od pracovního vztahu a nebojí se argumentovat potřebami osobního života. To například v mé generaci ještě nebylo zcela běžné. V prosinci loňského roku se mi narodilo dítě a moje manželka s nostalgií vzpomínala, jak jsem v měsíci, kdy se mi narodila první dcera v roce 2013, sloužil 13 nočních služeb. To už dnes pravděpodobně nelze a systém přesčasů ve zdravotnictví se správně mění – jinak by nebylo možné udržet v našem oboru kvalitní lidi.

Revizní endoprotetika je velké téma – kolik lidí ji v Česku umí? 

Na jednotlivých pracovištích ji obvykle provádí jeden až dva lékaři. Jde o náročnou problematiku, jejíž význam bude s rostoucím počtem implantovaných náhrad narůstat.

Mělo by se to centrovat? 

Jednoznačně. Nemá smysl, aby někdo dělal extrémně složitou revizi jednou za dva roky, ale i jen jednou za měsíc. Vysoce komplexní výkony by měly být soustředěny do center s dostatečným objemem operací.  

Jakou roli hrají specializované kurzy, jako je právě tento pod hlavičkou Aesculap Akademie, na kterém se potkáváme? 

Zásadní. A to i pro zkušené operatéry, protože nikdo neví a neumí všechno. Je skvělé, že si zde můžeme předávat poznatky a dovednosti z velkých a obtížných operací. Na kurzech se snažím být vždy upřímný a popisovat i situace, které nedopadly, jak jsem původně plánoval. Cenné je pak slyšet názory ostatních a nebát se ukázat například použité „off-label řešení“.  

Jak připravujete obsah těch kurzů?  

V medicíně dnes funguje standard tzv. evidence based medicine. Takže nejdřív představíme tu nejlepší dostupnou evidenci – jak to vychází z literatury, kongresů, doporučení a globálních kurzů. A pak ukážeme, jak to děláme prakticky my, lektoři kurzu.  

A to je to hlavní, co kurz přináší?

Kurz je unikátní proto, že do revizní endoprotetiky přináší globální standard. Nevymysleli jsme nic převratného. Aesculap Akademie tyto kurzy v naprosté obsahové dokonalosti prezentuje v Německu již desetiletí. Já sám pravidelně vyučuji na kurzech v Německu či Rakousku a jsem rád, že bylo rozhodnuto o přenesení části této vzdělávací aktivity i do Česka.

Co je na takových kurzech nejdůležitější? Kadávery?

Kadávery jsou bezesporu skvělá tréninková příležitost. Ale ještě důležitější možná je, že se sejde 15 zkušených i méně zkušených operatérů, kteří si společně sednou a řeknou si, co jim funguje a co ne, co je trápí a jak to řeší. Možná to je ta hlavní „take home message“ celého kurzu tak, jak se nám to pravděpodobně i díky skvělé volbě lektorů letos povedlo. 

Od ortopedie kvantity k ortopedii kvality

Je financování ortopedie nastavené správně?

Směřuje se k tzv. „value-based medicíně“, tedy k medicíně založené na kvalitě a efektivitě. Cílem je víc kontrolovat, kde se péče dělá kvalitně a kde ne, a podle toho nastavit financování. V našich podmínkách je to stále spíše ve fázi zkoušení. Až postup přísné kontroly kvality přijmeme, povede to k lepším výsledkům.

Jaký máte názor na bonusy/malusy za péči o své zdraví?

Nemyslím si, že by si lidé měli za péči platit méně nebo více. Ale podívejte se třeba na endoprotetiku. Když má člověk BMI 40, tak má signifikantně vyšší riziko všech myslitelných komplikací. Když má BMI nad 35, má 6,7krát vyšší riziko rozvoje infektu endoprotézy v pooperačním období. Tato data nám přináší evidence. Na našem pracovišti se snažíme tyto pacienty směřovat spíše do péče center pro léčbu obezity než do elektivních operačních programů ortopedie. Pokud by docházelo k jasné kontrole kvality, jednotlivá pracoviště by tato data brala jistě vážněji.  

Bavíme se tady o výzvách české ortopedie, ale jaká je osobní výzva Tomáše Novotného? 

Narodil se nám další potomek. Už třetí. Je to radost a zároveň velká životní změna. Moje osobní výzva je udržet se fyzicky zdravý, abych mohl být svým dětem alespoň po nějakou část života oporou a kamarádem.

Tak tři děti to je samo o sobě výzva… 

Moje rodina je mimo medicíny celý můj svět. A tohle není klišé – je to prostě pro mě nejdůležitější věc.