Epidemie koronaviru zasáhla nějakým způsobem každého z nás. Jak byste popsali současnou situaci z pohledu péče o jednu z nejvíce ohrožených skupin pacientů?
Romana Ryšavá (RR): Přesně jak jste řekla, tato situace zasáhla každého jinak. Dnešní dobu bych charakterizovala jako atypickou. Jsem vedoucí covidového oddělení, takže jsem tomu byla exponována poměrně intenzivně. Je třeba opravdu konstatovat, že covid není chřipka, ale mnohem závažnější a zákeřnější onemocnění. Zkouší nás všechny a vnáší nejistotu. Nevíme, jak se toto onemocnění bude chovat dál. Poměrně veliký problém je také sociální izolace. Ta může pacienty a nás všechny uvést do nepříliš dobrého psychického rozpoložení.
Vladimír Tesař (VT): Souhlasím. U nás na klinice jsme měli minimální počet našich nefrologických infikovaných pacientů, což bylo velké štěstí. Celkem jich nebylo více než pět, takže to neznamenalo žádnou velkou zátěž ani organizační problém. Nicméně jedno z lůžkových oddělení naší kliniky je vyhrazeno pro covidové pacienty, takže i když jsme primárně nefrologové, už sedmý týden se staráme o pacienty s covidovou pneumonií, kteří k nám přišli cestou centrálního příjmu. Musím říct, že náš personál se toho ujal velice dobře a velice aktivně, za což mu děkuji.
RR: Ano, rok 2020 byl hodně jiný. Jsem pyšná na nefrology, jak tuto situaci zvládli. Chtěla bych všem poděkovat za jejich práci.
Změnila epidemie koronaviru pohled na váš obor?
VT: Covidová pandemie je určitě výzvou. Je to něco zcela nového, musíme se jinak chovat ke každému jednotlivému pacientovi. Covid-19 není kalamita, která za pár dní odejde. Bude tady s námi ještě dlouho a je nutné se s ním naučit nějakým způsobem žít. Zvyknout si, že covidoví pacienti prostě budou a že někteří z nich budou potřebovat hemodialýzu. Všechno se musí nastavit tak, abychom s nimi pracovali, a ne abychom se jim vyhýbali.
RR: Určitým způsobem ano. Potvrdilo se, že nefrologičtí pacienti, zejména ti dialyzovaní, stůňou hůře než běžná populace. Na tento fakt jsme byli připraveni. Myslím si, že je to i určitá zkouška do budoucna, protože se asi nepotýkáme s poslední epidemií, která lidstvo postihla. Ta nynější nám přesně ukázala, kde máme mezery a prostor pro zlepšení.
Přesuňme se od covidu k české nefrologii. Jedním z markantních rozdílů proti západnímu světu je fakt, že máme mnohem méně pacientů na domácí hemodialýze. Proč?
VT: Těch důvodů je několik. Uvedl bych například velikost České republiky a dostupnost a dosažitelnost standardní hemodialýzy. Když žijete ve velké zemi, jako je například Austrálie nebo Kanada, a na nejbližší středisko to máte 200 kilometrů, je vaše motivace vyhnout se cestám na středisko velká. Ve chvíli, kdy máte nejbližší středisko 20 kilometrů, jak je to standardně v Česku, spousta pacientů raději vyrazí tam. V České republice se sešla řada důvodů, pro které nikdy nebude projekt domácí dialýzy tak úspěšný jako v jiných zemích. Nicméně stojí za to stále o tom s pacienty mluvit.
RR: Domácí hemodialýza ze začátku narážela na spoustu technických problémů, které se ale v současné době podařilo překonat. To je něco, co mě těší. Koneckonců jsme byli jednou z předních evropských zemí, ve které tato metoda získala plnou úhradu zdravotními pojišťovnami a kde se začala pacientům nabízet. A i přes počáteční porodní bolesti si myslím, že se teď stává velmi pozitivním trendem. Aktuálně máme na domácí dialýze kolem padesáti pacientů. Rozrůstá se i počet poskytovatelů domácí hemodialýzy. Myslím si, že i když na tom ve srovnání s velkými zeměmi nejsme tak dobře, přesto se jedná o velmi dobrou aktivitu, která přispěje ke zvýšení kvality života pacientů.
Paní profesorko, v roce 2018 jste uvedla, že počty pacientů zařazených na čekací listinu na transplantaci se pohybují mezi sedmi a osmi procenty. Vaší představou tenkrát bylo počet zdvojnásobit. Jak se procenta pohybují nyní?
RR: Procenta se bohužel moc nezvýšila. V současné době se pohybujeme kolem devíti až deseti procent. Průměr vychází samozřejmě o něco vyšší, a to dvanáct až třináct procent, ale je to dáno tím, že několik málo pracovišť má zařazený výrazně vyšší podíl nemocných než ostatní pracoviště. I když je tu velká snaha o zlepšení, obávám se, že určitě jsme se na medián patnácti procent nedostali.
Čím to je?
VT: Dostali jsme se do podobné situace jako západní Evropa nebo Spojené státy. Během posledních třiceti let u nás výrazně stoupl průměrný věk dialyzovaných pacientů, který je dnes kolem sedmdesáti let. Myslím si, že cílová hodnota se může pohybovat někde na hranici patnácti, maximálně dvaceti procent.
RR: Ano, populace stárne, takže ne úplně všichni pacienti mohou být úspěšně transplantováni. Další věcí, která hraje roli, je, že se do určité míry mění i metodika, podle níž se počty vyhodnocují. Obecně si ale myslím, že nefrologové se díky bonifikaci snaží přehodnocovat pacienty, na čekací listinu je zařazovat více a že se do budoucna procenta zvýší. V současné době ale asi není hranice patnácti procent úplně reálná.
Systém bonifikace, který byl zavedený před pár lety, kdy jsou dialyzační střediska finančně motivována k větší aktivitě, tedy funguje?
VT: Určitě. Významným způsobem se zvýšila informovanost o tom, jak to s dialyzovanými pacienty vypadá. Bonifikace má tu výhodu, že jsou všichni velmi motivováni, aby se snažili parametry zlepšit. Čísla jsou realistická a myslím, že pro většinu center dosažitelná.
RR: Přesně tak. Všichni nefrologové například vědí, že jedním z kritérií je alespoň sedm procent pacientů zařazených na waiting listu. Ukazuje se, že naprostá většina dialyzačních středisek toto kritérium splnila. Dokonce jsou střediska, která mají třeba i třicet procent, což je skvělé. Do budoucna bychom se rádi znovu zamysleli nad bonifikačními kritérii, protože podle mého názoru to je jeden z velmi účinných nástrojů, jak můžeme dosáhnout zvýšení a zlepšení péče o nemocné.
Před dvěma lety jste, paní profesorko, mluvila také o tom, že jsme limitováni počtem vhodných dárců, a to živých i kadaverózních. Změnila se situace během posledních dvou let?
RR: Situace je pořád stejná. Ukazuje se, že zvýšení počtu živých dárců je alfou a omegou. Tady máme na rozdíl od jiných zemí velkou rezervu. Pokud zvýšíme počet transplantací od živých dárců, do určité míry tak vyřešíme i nedostatek dárců kadaverózních.
Pomohly by situaci například kampaně typu Láska prochází ledvinou?
RR: Určitě ano. V roce 2001, kdy kampaň Transplantačního centra Institutu klinické a experimentální medicíny proběhla, se zvýšil počet živých dárců dvojnásobně, ze čtyřiceti až na osmdesát.
VT: Souhlasím. Program Láska prochází ledvinou je velmi úspěšný. Úspěchem posledních deseti let je rozvoj programu zaměřujícího se na živé dárce, které se pro mladší pacienty snažíme velmi preferovat. V IKEMu organizují také program od živého dárce nepříbuzného či spolupracují s rakouskými transplantology a organizují současné řetězové transplantace několika dvojic pacientů, což umožnuje alokovat každému pacientovi tu nejlepší možnou ledvinu. Tyto věci před dvaceti lety nebyly možné, a dnes jsou funkční a mají velmi dobré výsledky.
Jaké výzvy čekají svět v oblasti nefrologie v následujících letech a desetiletích?
VT: Myslím si, že můžeme čekat velký pokrok v lepší diagnostice a léčbě nemocí ledvin. Časná a přesná diagnostika těchto onemocnění umožňuje čím dál častěji cílenou léčbu, která zpomaluje vývoj chronického selhání ledvin, nebo mu dokonce brání. Každý rok, který pacient prožije bez renálního selhání, je pro něj přínosem.
RR: Cestou budoucnosti by mohla být např. genová terapie. Na zvážení je také otázka léčby kmenovými buňkami, které by pomohly z hlediska reparace nebo obnovy renálního parenchymu. Touto věcí se nějakým způsobem, doufejme, budeme zabývat. Dovedu si představit, že ať už to bude otázka kmenových buněk nebo nějaké podobné terapie, budeme schopni zajistit způsob, jak renálnímu selhání zabránit, pokud tedy nemocný přijde včas. Naším mottem by mělo být, že nejlépe léčený pacient je takový, který k dialýze nedospěje. Ale nemělo by to být za každou cenu…
