Long Covid: Expertní pohled profesora Vladimíra Tesaře

Před asi dvěma lety jsme se při debatách ohledně covidu a ledvin opírali o americkou studii, která říkala, že po covidu existuje zhruba třikrát větší riziko, že pacient skončí na dialýze. To stále platí?

Dneska už je situace trochu odlišná. Když v roce 2020 epidemie vypukla, tak dle americké studie představovali pacienti s chronickým onemocněním ledvin asi 40 procent pacientů, kteří trpěli středně těžkou formou covidu. Pacienti, kteří byli léčeni na jednotce intenzivní péče, měli chronické onemocnění ledvin až asi v 60 procentech případů. Z toho bylo zřejmé, že chronické onemocnění ledvin disponuje k těžší formě infekce a k těžšímu průběhu onemocnění. Přítomnost chronického onemocnění ledvin zvyšovala riziko nutnosti léčby na jednotce intenzivní péče dvakrát, riziko nutnosti umělé plicní ventilace dvaapůlkrát. Problémem bylo také to, že u pacientů s původně poměrně příznivými renálními parametry bylo velké riziko vývoje akutního poškození ledvin. To mělo navíc oproti poškození z jiných příčin mnohem horší prognózu, byla mnohem nižší pravděpodobnost reparace ledvin na původní hodnoty a zároveň docházelo mnohem častěji k progresivnímu vývoji do chronického onemocnění ledvin. 

Takže pacientům, kteří již měli nějaké problémy s ledvinami a prodělali covid, se mohl jejich zdravotní stav výrazně zhoršit?

Ano. Ale nejednalo se o akutní situaci. Pacienti prodělali akutní zhoršení stavu, přežili infekci, i když měli vyšší riziko, že ji nepřežijí, ale funkce ledvin se nevrátila k původním hodnotám. Pro představu uvedu, že dle studií člověk nad 50 let ztrácí ročně zhruba mililitr glomerulární filtrace. A hospitalizovaní pacienti ztráceli okolo pěti mililitrů a ti z jednotek intenzivní péče až deset mililitrů. Takový pacient dospěje do stadia selhání ledvin vyžadujícího dialýzu během několika málo let, pokud průběh zůstává stejný. Pro úplnost je třeba dodat, že pacienti byli sledováni po dobu přibližně jednoho roku. Takže nemůžeme s jistotou tvrdit, že to takhle probíhalo dlouhodobě. Ale rok je docela dlouhá doba, která už zpravidla signalizuje přechod do chronicity.

A jak je to dneska. Je to pořád ještě téma, když už covid zmizel z novinových titulků? 

Určitě je to mnohem menší téma. Infekce probíhá jinak a méně závažně. V tuto chvíli máme jednu recentní evropskou studii, která se zaměřovala na riziko dlouhodobé ztráty glomerulární filtrace. Sledovala pacienty s mírným až středně těžkým průběhem a poukázala na to, že onemocnění bylo spojeno s určitým malým poklesem glomerulární filtrace, který byl zřejmě trvalý, ale k dalšímu zhoršování nedocházelo. Zdá se tedy, že riziko, že by infekce omikronem vedla k terminálnímu selhání ledvin, je o hodně menší, než bylo na začátku pandemie u infekce alfa sérotypem na jaře v roce 2020.

Specifické postižení ledvin je takzvaná s covidem asociovaná glomerulopatie, která se velmi podobá poškození ledvin při infekci HIV. Když se toto onemocnění nedaří nějakým způsobem stabilizovat, směřuje velmi rychle k selhání ledvin. Pacienti s touto diagnózou mají zhruba třicetiprocentní riziko, že budou na konci prvního roku dialyzováni. Bohužel moc dobře nefunguje imunosuprese. Nepodařilo se mi ale najít, jestli by eventuálně nemohla dobře fungovat včas nasazená protivirová léčba. 

Je to tedy trvalé onemocnění, nebo když se na ně přijde včas, tak se dá i vyléčit?

Jsou složky onemocnění, které jsou reverzibilní. Porucha prokrvení se upraví, hypoxie odezní, známky zánětu také. Ale poškození podocytů je ireverzibilní. Důsledkem onemocnění je tedy nevratné poškození ledvin, které by ale v případě, že se podaří vše zastavit včas, nemuselo být progresivní. To poškození ledvin nesmí přesáhnout určitou hranici, protože pokud pokles renálních funkcí dosáhne určité úrovně, je poškození progresivní samo o sobě, protože dochází k přetěžování zbývajících neuronů.

A napadá tedy covid ledviny u každého pacienta? A co ovlivní, jestli ledviny poškodí?

To je dobrá a těžká otázka. Z dostupné literatury vyplývá, že více než 50 až 60 procent pacientů, kteří mají covidovou infekci, žádné zjevné poškození ledvin nemá. To samozřejmě neznamená, že tam na nějaké úrovni, třeba i mikroskopické nebo na úrovni močového nálezu, nějaké změny nejsou. Rizikovým faktorem je samozřejmě preexistující chronické onemocnění ledvin, dále to mohou potencovat další běžné komorbidity jako hypertenze, diabetes, obezita, kardiovaskulární onemocnění, stavy po infarktu myokardu a další.

Zmínil jste použití antivirotik. V průběhu nejsilnějších vln byl problém určit kdy a komu je vlastně nasadit. Kam jsme se dnes posunuli?

Zkušeností máme dnes mnohem více. Víme, že aby měla léčba smysl, musí být nasazená co nejdříve, tedy nejpozději v okamžiku, kdy se objeví symptomy a je pozitivní diagnóza. U některých vysoce rizikových pacientů, tedy i u pacientů na dialýze, má smysl ji zahájit i ve chvíli, kdy jsou ve vysokém riziku infekce, například když má jejich partner infekci. Máme omezení toho, která antivirotika mohou být použita. Například remdesivir by se pacientům s výrazně sníženou funkcí ledvin dávat neměl. Na druhou stranu jsme to opakovaně konzultovali s klinickým farmakologem a ten nám specifikoval, že to není tak, že by to nebylo možné, ale jsou s tím zkrátka malé zkušenosti. Takže vám podání remdesiviru při snížené funkci ledvin nikdo aktivně nedoporučí.

Z běžných antivirotik máme k dispozici ještě molnupiravir a paxlovid, které je možné pacientům i s chronickým onemocněním ledvin dávat. Není úplná shoda na tom, které antivirotikum z těchto dvou bychom měli preferovat. Původně byla představa, že je paxlovid účinnější, ale některé recentní studie ukazují, že jsou účinná zhruba stejně. A molnupiravir má tu výhodu, že má méně lékových interakcí. To je veliká výhoda, protože pacienti s chronickým onemocněním ledvin zpravidla berou řadu léků. Obrovská ztráta je, že dnes nefungují monoklonální protilátky, které se tehdy podávaly, protože by se musely přizpůsobit novému typu virů. Ale myslím, že kdyby se pandemie měla znovu rozjíždět, tak se k tomuto léčebnému mechanismu vrátíme.

Věnovala se přímo v Česku nějaká studie dopadu covidu na ledviny?

Přímo v Česku k tomuto nějaká detailní data nemáme. Na evropské úrovni máme data v menších sestavách, na stovkách nebo tisících pacientů. Nejlepší jsou v tomto smyslu data z amerických studií, protože jsou na milionových populacích. Pro naše potřeby si ale musíme uvědomit jednu limitaci v jejich přenositelnosti. Americká populace je multirasová. A pro Afroameričany nebo Hispánce platí kvůli genetickým předpokladům vyšší riziko komplikací. Samozřejmě ta rizika platí i pro bílou populaci, ale číselně je to riziko o něco menší.
Jinak vztahu funkce ledvin a covidu se v Česku věnoval pouze výzkum skupiny profesora Viklického, který sledoval, jak je účinná vakcinace u pacientů po transplantaci ledviny. A skutečně prokázali, že se dramaticky snižuje jak riziko infekce, tak těžkého průběhu.

A jak se díváte na očkování proti covidu pro nefrologické pacienty?

Postoj k očkování se samozřejmě vyvíjí. Situace je jiná, když máte bezprostředně život ohrožující závažné onemocnění, a když onemocnění probíhá lehčím způsobem jako nyní. Nejsme v situaci, kdy by bylo třeba vyvíjet obrovský tlak na pacienty, aby se nechali za každou cenu očkovat. Na druhou stranu by očkování mělo být doporučováno všem rizikovým skupinám, tedy všem starším lidem nad 60 nebo 65 let a pak těm pacientům, kteří mají závažné komorbidity, které jsou spojené s těžkým průběhem, tedy i chronické onemocnění ledvin. Rizika budou u těchto pacientů stejná jako v běžné populaci, tedy malá. A účinnost očkování bude o něco nižší než u běžné populace, ale i tak je efekt vakcinace veliký. Recentní studie z Chile ukázala, že riziko mortality je 2,6krát snížené. Takže by se pacienti, pokud k tomu nemají zásadní odpor, očkovat měli. 

Samozřejmě existují nežádoucí účinky, Měli jsme jednotlivé případy, které byly pozorovány a popsány. U pacientů s chronickou glomerulopatií může dojít k aktivaci onemocnění, ale to mohou udělat i jiná očkování. Měli jsme také jednu pacientku s atakou hemolyticko-uremického syndromu. Je třeba zkrátka zvážit pro a proti, tyto nežádoucí účinky jsou vzácné.

Mě osobně u long covidu chybí jasně definovaná diagnostická a klasifikační kritéria. Máme totiž tři skupiny symptomů. První jsou velmi nespecifické symptomy typu únava, pocení, slabost, které může mít kdokoliv z mnoha jiných příčin. Druhé jsou neurologické projevy a třetí projevy z jiných orgánů. 

Dnes se výrazně postoupilo v poznání patogeneze. Zdá se, že long covid patří do širší kategorie postvirových únavových syndromů, které byly popsány i pro jiné infekce. A zde je hlavní příčinou poškození mitochondrií v souvislosti se zvýšenou produkcí reaktivních forem kyslíku. To nám otevírá určité terapeutické výhledy. Probíhá aktuálně studie spojená se suplementací koenzymu Q, který ovlivňuje mitochondriální procesy, což by mohlo zlepšení parametrů vyvolat. Ale uvidíme, jak dopadne ta klinická studie. 

Je možné, že se long covid těžko diagnostikuje i proto, že příznaků může být značné množství a sami lékaři je někdy podhodnocují, nebo dokonce i bagatelizují?

Nerad bych mluvil za ostatní lékaře. Myslím si, že je skupina lékařů, kteří mají k tomuto syndromu nedůvěru, stejně jako k ostatním únavovým stavům. Na druhou stranu je i třeba k tomu s určitou opatrností přistupovat, protože je spousta pacientů, kteří obdobné příznaky udávali i před covidem. Může to být projev i deprese, rozlady, a ne následek covidové infekce. Jsme tu tedy ve složité situaci, kdy neumíme spolehlivě a dobře odlišit jiné podobné stavy.

Pokud tedy pacient má po covidu přetrvávající problémy typu dušnosti, dlouhodobé únavy, vyčerpání, poruch paměti nebo zhoršení kognitivních funkcí apod., kam by se měl obrátit?

Některé nemocnice mají poradny pro long covid, tak bych se obracel tam. A pak je třeba si vyhodnotit intenzitu obtíží. Když si někdo připadá trochu unavený, asi to není něco, co by měl jít řešit do poradny pro long covid. Ale pak mají někteří pacienti únavu extrémní, kdy je pro ně problematické pracovat, vůbec vstát z postele, a tam je určitě třeba pacienta vyšetřit, i na kognitivní funkce. Právě ohledně kognitivních funkcí by se do budoucna měli i jiní lékaři než neurologové vyškolit v používání nějaké formy dotazníků, např. mini-mental test nebo Montreal cognitive test. To by pomohlo k rozdělení pacientů, které je třeba skutečně na neurologii poslat.

Teď jste mluvil spíš k lékařům. Ale kdy by s podezřením na kognitivní poruchu měl lékaře vyhledat ten pacient?

Ve chvíli, kdy ta porucha způsobuje nějaký zjevný problém. Pacienti mají často pocit, že zapomínají častěji než dříve. Ale když má pacient stavy, kdy někde je a neví, kde přesně, má krátkodobé výpadky, jsou pro něj extrémně obtížné věci, které mu předtím šly, tak je v situaci, kdy by měl určitě vyhledat lékaře.

A existuje nějaká prevence long covidu?

Přímá ne, ohrožení pacientů souvisí s komorbiditami, které mají, a také s věkem. A to zkrátka, pokud už to existuje, ovlivnit příliš neumíme.

A jak si myslíte, že se bude vyvíjet vztah ledvin a covidu? Může nás covid ještě nějak překvapit?

Před 10 až 15 lety jsme si mysleli, že infekční nemoci jsou vyřešená věc a nemají nás čím překvapit. A tak to určitě není. Covid byl v něčem podobný jiným novým infekcím. Ze začátku měl těžký průběh, protože imunita ve společnosti na něj nebyla adaptovaná. A směřovalo to k tomu, že virulence viru klesala a odolnost populace stoupala. Je to tak výhodné i pro virus, který nemá za cíl všechny infikované pobít, naopak se potřebuje v populaci udržet. Samozřejmě mohou vznikat vlny nějakých mutací, které budou zase nebezpečnější. Ostatně covid-19 je třetím virem této kategorie. Předcházely mu SARS a MERS, mnohem agresivnější a nebezpečnější viry, které se ale podařilo zastavit na lokální úrovni.