MUDr. Pavel Pilař: Věková hranice náhrady nosných kloubů se neustále posunuje výš

Kynolog, majitel dvou loveckých psů Cleo a Codyho, s vášní pro myslivost, aktivní relax v přírodě a zároveň s touhou být aspoň chvíli sám bez lidí – to je primář Ortopedického oddělení Krajské nemocnice Tomáše Bati, a. s., MUDr. Pavel Pilař, který před patnácti lety začal jako jeden z prvních v České republice provádět náhrady ramenních kloubů, jež dnes patří mezi rutinní ortopedické operace. S novou protézou se pacientovi vrátí hybnost v rameni, což bylo dříve prakticky nemožné.

Jste ortopedem traumatologem a endoprotetikem. Pokud byste měl svoji práci rozdělit, na kolik procent se cítíte jako traumatolog a na kolik jako ortoped?

Cítím se být traumatologem i ortopedem. Dnes operuji převážně jen komplikovanější úrazy a stejně tak se věnuji i endoprotetice a ostatním ortopedickým výkonům.

Mluvíte o ortopedii. Co vše do tohoto oboru spadá?

Ortopedie se v základu dělí na endoprotetiku, artroskopii, sportovní medicínu, ortopedii ruky a nohy a na dětskou ortopedii. Naši lékaři v okresní nemocnici zvládají standardní výkony celého spektra oboru a dále se v těchto subspecializacích specializují.

Kam se podle vás ortopedie ubírá?

Ubírá se směrem ke specializaci v rámci oboru, ke zkracování doby hospitalizace, k miniinvazivitě výkonů, a tím i ke kratší rekonvalescenci.

Jaký posun v technice vnímáte pozitivně?

Čelíme obrovskému rozmachu technologií, materiálů, ale jejich zavádění do praxe musíme posuzovat uvážlivě. Vyžaduje to neustálé vzdělávání, absolvování řady workshopů zaměřených na nové operační techniky a mnoho dalšího.

V dnešní době existují také speciální počítačem řízené navigační systémy. Je to při operacích velký posun a výhoda pro ortopeda?

Navigované operace v našem oboru již zdaleka nejsou žádnou novinkou. My jsme začali navigaci při vybraných typech výkonů používat jako jedni z prvních již od roku 2002, týká se to především endoprotetiky kolene. V rukou zkušeného operatéra navigované operace zpřesňují implantace endoprotéz a prodlužují jejich životnost.

Zmiňujete navigovanou operativu. Co pacientovi a operatérovi přináší?

Robotika v endoprotetice funguje téměř už dvacet let. Za tu dobu prošla velkým vývojem. Nejdříve to byla taková atrakce, třešnička na dortu, ale nyní si v operativě našla své místo, a to zejména u kolenních kloubů. Operatéři se dělí na dvě skupiny. Na ty, kteří jdou s tímto trendem a jsou příznivci této operační techniky, ale jsou i operatéři, kteří tuto metodu nezastávají. Určitě přinesla do medicíny zpestření, nabízí preciznější uložení implantátu a samozřejmě i větší komfort pro samotného operatéra i pacienta.

A vy jste jejím zastáncem?

Začal jsem jako jeden z prvních. Byly doby, kdy jsme robota používali na téměř veškerou operativu. V dnešní době si pacienty pouze vybíráme. To znamená, že si vybíráme složité, extrémní případy, které vyžadují větší plánování a přesnost uložení. Takže dnes už vše probíhá jenom výběrově.

Nechybí vám při operování robotem cit?

Navigovaná operativa rozhodně nepatří do rukou nezkušeného lékaře, kterého robot vede. Naopak. Lékař je vedoucí, on dává povely, vše dotahuje a kontroluje, zda je všechno podle toho, jak sám chtěl. Právě proto tyto operace může dělat pouze zkušený lékař. Začátečník určitě ne. Důležité je operace střídat, aby lékař neztratil cit v rukou. Já robota používám rád, ale velmi výběrově.

S jakým druhem zdravotních potíží k vám pacienti chodí v poslední době nejčastěji?

Nejvíce narůstá počet artroskopických výkonů u mladších aktivních sportujících klientů a dále rychle roste počet náhrad kloubů, a to u mladších i hodně věkově pokročilých seniorů.

Myslíte, že platí rčení „sportem k trvalé invaliditě“?

V rekreačním sportu určitě ne, v profesionálním v některých případech ano.

Jste endoprotetikem. Operace kyčle a kolene jsou většinou plánované. Jak probíhá vyšetření pacienta?

Přestože je otázka jasná, není tak jednoduché na ni odpovědět. V nemocnici máme vypracovaný systém předoperačního vyšetření. Pacientům je k dispozici průvodce touto přípravou a zároveň má každý z nich možnost účastnit se edukačních setkání, které organizujeme právě pro naše pacienty.

Hovoříte o plánování operací. Jak ho ovlivnila pandemie koronaviru? Pocítil jste změny?

Covid-19 nás zbrzdil o dva až tři měsíce. Museli jsme na dva měsíce zrušit plánovanou operativu, kterou teď doháníme. Ortopedie byla zastavena od 15. března až do poloviny května. Zůstala pouze traumatologie, která běží normálně.

A vrátili jste se do běžného režimu?

Pacienti se bojí již jen minimálně, vše funguje jako dříve. Mnoho pacientů čeká na operaci více než rok, tak se ji snaží neodkládat. Většinou tak 95 % pacientů teď operaci podstoupí. Myslí si, že už žádné nebezpečí není a nic jim nehrozí. Já se na to dívám tak, že rizikové skupiny lidí jsou pořád rizikové skupiny lidí. A pro ty to bezproblémové není.

Zaznamenal jste nějaký příběh nebo případ pacienta, který měl jít třeba na tu vysněnou operaci kolene, ale kvůli pandemii ji odřekl, i když věděl, že by musel čekat další rok?

Se situací, kterou popisujete, jsem se přímo nesetkal, ale zaznamenal jsem jiné a bohužel spíše ty tragické, kdy pacient čekal na druhou či třetí reimplantaci kloubu a zrovna přišla pandemie. Přestože podstoupil všechna předoperační vyšetření bolesti, pohyblivosti, nemohl operaci podstoupit. Také jsem se setkal s paní, která měla podstoupit operaci kolene, ale byla covid-19 pozitivní a musela vše absolvovat znovu včetně nové série testů, vyšetření a operovali jsme ji se tříměsíčním zpožděním.

Jste připraveni na druhou vlnu pandemie?

Nehrajeme si nyní na žádné prázdniny. Snažíme se teď všechno, co jsme zameškali, dohnat. A pokud by doopravdy něco na podzim přišlo, věřím, že už by takový totální black out nebyl. Více by se trasovalo, možná se situace bude řešit omezenou operativou, ale nevěřím, a především si ani nedokážu představit, že by se operativa zase na dlouhou dobu definitivně zavřela. Vše se samozřejmě může ze dne na den změnit. Podívejme se na lokální situaci například v Karviné.

Vraťme se zpět ke kloubům. Co je nejvíce ohrožuje? Mohou to být i bakterie, nebo jsou nejčastější potíže spjaty s genetikou?

Genetika je rozhodně důležitá, ale svou roli hraje i životospráva a denní režim. Naše klouby ohrožují také poúrazové stavy či infekce.

Kdy se lékař definitivně rozhodně, že pro pacienta je vhodná endoprotéza?

Když jsou vyčerpány konzervativní možnosti léčby, pacient má trvalé, i klidové bolesti, nezvládá bez podpory medikamentů či berlí svoji standardní činnost a rentgenová kritéria splňují indikace k náhradě kloubu.

Je rozhodujícím faktorem i věk pacienta?

Věková hranice pacientů se stále posouvá. Neexistuje definovaná hranice věku, kdy by se měla, nebo naopak už neměla operace provádět. Při posouzení rozhoduje celkový zdravotní stav pacienta a také i to, zda s operací souhlasí i anesteziolog, aby pacient bezpečně prošel celým operačním a pooperačním procesem. Byly doby, kdy se říkalo, že je to sedmdesát let, pak osmdesát let. Dnes jsou lidé aktivní i ve věku nad osmdesát let. U nich pak hraje roli nález. Pokud je nález tak těžký, že je hendikepuje a nemohou chodit, operujeme je, pokud se to zdá být bezpečné.

Bývá operace zásadně až posledním řešením?

Operace by měla být správně načasována, je to nevratné rozhodnutí.

Odmítl jste někdy někoho operovat?

Určitě ano a ne jednou. Buďto v tom bránil pacientův soubor diagnóz interních nemocí, a tím pádem jej internista k operaci vůbec nepustil, nebo byl extrémně obézní. Na to jsou už dneska přísná kritéria. Extrémní obezita je nemoc. Pacienti jsou zatíženi tak vysokým procentem rizik, že je operace u nich velmi riziková. Mimo tyto pacienty k těm kritickým patří i ti, kteří mají různé infekce v těle či nějaké ložisko.

Je obezita problém starších, nebo už i mladších lidí?

V dnešní době se týká i mladších pacientů. Tento problém nesouvisí s věkem. Jsou i čtyřicátníci s extrémní obezitou, kteří musejí vyhledat odbornou pomoc. Řekl bych, že právě extrémnější obezita se ukazuje ve středním a mladším starším věku.

Setkal jste se s pacientem, který všemi testy prošel na jedničku, ale tak moc se operace bál, že jste jej musel k operaci doslova přemlouvat?

Jsou pacienti, kteří trpí, nechci říct úplně fobií, ale mají strach. Já říkám, že přiměřená dávka strachu je náznakem rozumu, ale strach člověka nesmí ovládnout. Někdy je potřeba pacienta lehounce postrčit nebo mu maličko dodat odvahu a on to pochopí. My potřebujeme spolupracujícího pacienta. Jednou se mi stalo, že mi dokonce pacient odešel i z lůžka. Měl panický strach z operace. Proto je velice důležitá důsledná předoperační příprava, kdy pacient má možnost se do posledního detailu seznámit s celým průběhem hospitalizace, operace, pooperačním obdobím i se samotnou endoprotézou. Dokonce má možnost se na vše zeptat ošetřujícího personálu, sester, anesteziologů i fyzioterapeutů. Cílem je zbavit se fobií a na vše se důkladně připravit. Často pacienti hledají operační life searchery a stresují se tím, co by ani vědět nemuseli, čili ano, jsou to fobie. Stejně jako někteří lidé se bojí létat letadlem, někdo se bojí podstoupit operaci. Někteří lidé nesnesou pocit, že v sobě mají umělý kloub. To je stejné jako s umělou chlopní v kardiologii. Tuto věc musí pacient také zpracovat, bude ji již mít celoživotně zabudovanou v sobě. Především si musí sám v sobě srovnat, že tento krok je již nevratný, a jakmile se definitivně rozhodne, už nikdy nebude cesty zpět.

Může si pacient vybrat endoprotézu sám?

Nemůže, toto určuje v závislosti na jeho věku, stavu kloubu a osobní zkušenosti sám operatér. Pacienti výběr většinou sami nechávají na lékaři, kterému důvěřují. Mladší pacienti se ale často více zajímají o to, jaké druhy endoprotéz existují.

Co když je pacient alergik? Existuje nějaká speciální protéza?

Ano, máme ve svém portfoliu i endoprotézy pro pacienty alergické na kovy.

Jsou protézy i pro děti?

Snažíme se i za cenu preventivních výkonů implantaci endoprotézy oddálit až do dospělosti.

Co nastává těsně po operaci?

Většina pacientů je pooperačně sledována na jednotce intenzivní péče, a když dojde ke stabilizaci stavu, jsou vráceni zpět na standardní oddělení.

Kdy začíná pacient cvičit a jak dlouho by se tomu měl věnovat?

Pacienti začínají cvičit již v den operace a stejně tak i hned první pooperační den. Záleží také na možnostech každého pacienta týkajících se rehabilitace a mobilizování. Rozhodně je dobré začít co nejdřív a zbytečně rehabilitaci neodkládat.

Jaká je čekací doba na endoprotézu?

Čekací doba na výměnu kloubu se pohybuje v rozmezí mezi jedním rokem až dvěma lety.

Po jak dlouhé době musejí přijít pacienti na výměnu kolene či kyčle?

Pokud je průběh ideální a bez komplikací, výměny kyčelních a kolenních kloubů probíhají asi po dvaceti letech. Za úspěch lze považovat již patnáctileté přežití implantátu, ale máme i pacienty s pětadvacetiletým přežíváním.

Jak jsou na tom Češi s pohybovým aparátem? Vidíte změnu oproti době před třiceti lety?

Češi jsou obéznější, ale i aktivnější a náročnější na kvalitu života. Dožívají se vyššího věku a chtějí žit aktivně. Věková hranice k náhradě nosných kloubů se neustále posunuje výš.

Co pro vás byla v medicíně zatím největší výzva?

Během mojí pracovní kariéry jich bylo několik. Miniinvazivní přístupy, povrchové náhrady kloubů nebo počítačová navigace. Posledních patnáct let provádím náhrady ramenních kloubů. S tímto typem výkonu jsem začal jako jeden z prvních v České republice. Nový typ endoprotézy vrací hybnost v rameni, která byla dříve v těch nejtěžších případech prakticky nemožná.

Stal jste se vy sám pacientem ortopeda?

Snažím se, aby tato situace nenastala...

Kolik pacientů jste zatím odoperoval?

Nevím, přesnou statistiku si nevedu. Téměř pětadvacet let provádím každý rok 150–200 náhrad kloubů a u stejného počtu operací asistuji mladším kolegům. Také provádím artroskopické a traumatologické operace a v neposlední řadě je důležité do statistiky zahrnout, že operuji kromě jednoho ambulantního dne denně.

Co je pro operatéra nejsložitější?

Vždy se absolutně soustředit na každý výkon.

Je pro ortopeda výměna kloubů už rutinou?

Ano, ale znamená to pouze, že celý postup je do nejmenších detailů propracován a standardizován. Operatér však musí mít vždy náhradní řešení!

Dozvěděla jsem se o vás, že mezi vaše záliby patří myslivost a kynologie. Jak jste se k těmto „netradičním“ koníčkům dostal?

Tuto zálibu mi předal můj otec, který byl lesníkem a celoživotně vášnivým kynologem.

Co vás na těchto věcech nejvíce baví?

Kontakt s přírodou, aktivní relax a pro mne zcela vzácné chvíle bez lidí…

Prý máte psy.

Ano, mám dva lovecké psy, německé krátkosrsté ohaře, které cvičím a předvádím na různých kynologických soutěžích. Vždy si psy vybírám už coby štěňata.

A co třeba adrenalinové sporty? Vyhýbátese jim jako traumatolog? Nebo je to pro vás naopak perfektní zdroj energie a relaxace?

Adrenalinu mám v práci dost. Rád aktivně relaxuji. Jezdím hodně na kole, v zimě se snažím běhat a lyžovat. S věkem tyto aktivity považuji za čím dál důležitější. Fyzická i psychická náročnost práce mě nutí stále více pro sebe něco dělat.