Komplexní problematika břišních kýl, jejich variabilita a stejně tak i různorodost jejich řešení je denním chlebem MUDr. Petra Bystřického a MUDr. Stanislava Šuhájka z Chirurgického oddělení Nemocnice České Budějovice. Kromě samotné chirurgie oba lékaři předávají své zkušenosti i v hands-on kurzech svým kolegům. Problematika hernií a materiálů k jejich řešení se dynamicky vyvíjí, proto je třeba držet si o novinkách přehled.
Stanislav Šuhájek (SŠ): Předem bych si dovolil poopravit název této problematiky. Nepoužíval bych termín monstrózní kýly. Věnujeme se operativě tzv. komplexních kýl, přičemž název reflektuje jejich klasifikaci a specifické atributy. Věnujeme se tedy rekonstrukční operativě stěny břišní. Pracujeme týmově, co se týče vlastního standardizovaného protokolu předoperační přípravy a postupně prováděných komplexních operačních výkonů, zhruba šest let. Překvapením zůstávají často vlastní perioperační nálezy, vynucující si změnu operační taktiky oproti původnímu plánu. Nutno však říci, že často i pozitivním směrem.
Petr Bystřický (PB): Je to přesně tak. Dnes již říkáme, že neoperujeme velkou kýlu, ale rekonstruujeme břišní stěnu. To mnohem lépe vystihuje celý problém a komplexní přístup k pacientovi s takzvanou monstrózní kýlou. I ve světě se již specializované ambulance nenazývají kýlní ambulance, ale ambulance pro řešení defektů břišní stěny. Překvapující je vlastně každý nový případ. Pozorujeme, že každá kýla je tak trochu jiná a mnohdy je nutné použít veškeré techniky a postupy, které jsou k dispozici.
SŠ: Odnést by si měl jistě motivaci pro svou další práci. Dále pak povědomí o jednotlivých diskutovaných operačních technikách a jejich indikacích, tipech a tricích. Zkušenosti ale jsou a zůstávají nepřenositelné. Každá operace je svým způsobem lehce odlišná a je nutno ji individuálně modifikovat podle potřeb každého pacienta. Podle mého názoru ale k tomuto přístupu musí každý chirurg dospět sám.
PB: Jednou z podstatných informací, kterou se snažíme kolegům předat, je především schopnost odlišit, zda se jedná o kýlu jednoduchou, která nevyžaduje nějakou speciální přípravu či operační techniku, nebo zda jde o komplexní případ, který je lepší svěřit do rukou specialisty. Pro nejmladší lékaře z chirurgických oborů je například určen kurz uzávěru břišní stěny a řešení dehiscencí, při němž si mladý lékař může opakovaně vyzkoušet dané postupy v klidu na tkáňovém modelu, aby pro praxi získal jistotu a jasný návod, jak je dobré postupovat.
SŠ: Zatímco ukázat techniku není vlastně nic moc tak složitého, tak předat způsob myšlení je dosti náročným úkolem, kdy není jen na školiteli, zda v tomto ohledu bude úspěšným. V průběhu našich kurzů a workshopů se snažíme, aby v průběhu docházelo k otevřené interakci, diskusím, výměně dosavadních zkušeností. V této souvislosti mě napadá a mám rád citát od A. Einsteina: „Student není nádoba, kterou je potřeba naplnit, ale pochodeň, kterou je potřeba zapálit“. Tím je, myslím, vše podstatné řečeno.
PB: Každý kurz je trochu specifický; někdy převažují mladí chirurgové s minimální zkušeností s operací kýly, jindy jde o zkušené kolegy. Takový kurz je pak mnohdy obohacující i pro nás. Každý kurz proto trochu připravujeme „na míru“.
SŠ: Jednotlivé použité materiály a vlákna jsou jistě nedílnou součástí operace. Elasticita vlákna je jeho zajímavou vlastností.
PB: Jde o poměrně recentní, důležité a diskutované téma. Jde ruku v ruce s výběrem síly a typu vlákna, vstřebatelnosti a délky pevnosti, s přiměřeným dotahováním během sutury atd.
SŠ: Domnívám se, že filozofie použití tohoto vlákna plně koresponduje se standardy ohledně techniky uzávěru laparotomie podle Evropské herniologické společnosti. Zajímaly by mě dlouhodobější výsledky při jeho širším používání i v Čechách.
PB: Přesně tak, dlouhodobá data, potažmo doporučení evropských odborných společností, jsou jednoznačná.
SŠ: Nejúčinnější postup si netroufám označit, a to i vzhledem k multifaktoriální etiologii.
PB: Domnívám se, že jde o stále velmi aktuální téma. Musí jít o soubor jasně definovaných opatření a postupů, včetně výběru vhodného šicího materiálu.
SŠ: V indikovaných případech má jistě svoje místo. Každá modalita snižující riziko výskytu infekce v místě chirurgického výkonu, ať už ze strany pacienta, či typu operace, je přínosná.
PB: Tento typ síťky plně reflektuje snahu o lepší toleranci a redukci komplikací.
SŠ: Makroporézní, spíše „lehké a středně lehké“ síťky. Ale záleží na typu operace.
PB: Dovolím si čistě osobní dovětek; chtělo by se mi zde odpovědět „no comment“ z prostého důvodu: jsem zvyklý používat i tzv. lowcost LDPE síťky během humanitárních misí. To by ale bylo téma na samostatný rozhovor.
SŠ: Ano, tzv. efektivní porozita je jednou z hlavních determinant. Dalšími faktory jsou hmotnost síťky, její elasticita, typ materiálu a struktura úpletu a pak další specifické úpravy. Pro dlouhodobou biologickou toleranci síťky je ale patrně ještě důležitější i samotné umístění implantátu.
PB: Je to důkaz toho, že vývoj na poli kýlních implantátů je překotný. Těžko jsme si před léty uměli představit, že budeme mít takový výběr implantátů z různých materiálů o různé struktuře.
SŠ: Samozřejmě. Zrodily se v průběhu implementace jednotlivých operačních technik a postupů do naší praxe. Ve zkratce – každému pacientovi individuálně vybrat a poskládat operační plán na míru – tedy jakou techniku operace skutečně potřebuje a pacient z ní bude patrně dlouhodobě profitovat, a která jej například již zbytečně zatěžuje.
PB: Velkou oporou pro naši praxi jsou také doporučené postupy Evropské herniologické společnosti, které jsou průběžně doplňovány a aktualizovány.
SŠ: To je těžká otázka, vzhledem k dynamice podoboru jich bylo hned několik.
PB: Výsledky randomizovaných studií o uzávěru laparotomie, diskuze o rehabilitaci, řešení diastázy, určitá renesance napěťových technik a jiných částečně opuštěných postupů, velký skok v přístupu k open abdomen… Témat je opravdu mnoho a „herniologie“ je jedním z podoborů chirurgie, který se velmi překotně vyvíjí a mění. Jsme rádi, že můžeme být u toho.
Tyto stránky obsahují odborné informace o léčivech a zdravotnických prostředcích určené zdravotnickým odborníkům v České republice. Nejsou určeny laické veřejnosti.
Odborníkem je dle § 2a zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, v platném znění, osoba oprávněná předepisovat nebo vydávat léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky. Pokud osoba, která není odborníkem, vstoupí na tyto webové stránky, vystavuje se riziku nesprávného porozumění informací zde publikovaných a z toho plynoucích důsledků.
Kliknutím na tlačítko „Jsem odborník“ potvrzujete, že:
