Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

V rozehraném cirkusu snadno přehlédneme, co už nefunguje

23. Prosinec 2019

V rozehraném cirkusu snadno přehlédneme, co už nefunguje

Čtyři měsíce působil Radek Doležel jako šéf chirurg na misi v Kábulu v Afghánistánu ve vojenské nemocnici Kaia. „Strašidelná byla čtyřletá dívka, které bohužel americká raketa v jeden okamžik zabila celou rodinu a jí znetvořila obličej,“ vypráví Radek Doležel. Tento příběh je jedním z mnoha, se kterými se nejen čeští chirurgové v Kábulu setkali. Ponořte se s námi do neuvěřitelného vyprávění o hrdinství v bílých pláštích v zemi „nikoho“.

Proč jste si vybral vojenskou medicínu?

Lákala mě její prestiž. Nad rámec civilního studia Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové nabízela i přídavné kurikulum, například radiobiologii, toxikologii, řešení válečných traumat a popálenin či kurz BATLS (BattlefieldAdvanced Trauma Life Support) apod. A také mi umožňovala denně sportovat v duchu „kalokagathie“ starého Řecka. Lékařem jsem chtěl být od malička. V šesti letech jsem zažil černobylskou havárii a zajímala mě nemoc z ozáření. Řešil jsem také, co dělat, začne-li světová jaderná válka. Ale že se stanu vojákem, to jsem netušil do svých osmnácti let.

 

Dočetla jsem se o vás, že se řídíte mottem „Ať věci fungují, jak mají, a lidé jsou na svých pravých místech“. Proč zrovna tímto?

To je spíše zbožné přání a vzešlo z nabytých zkušeností. Mám pocit, že se někdy jednoduché principy zbytečně komplikují. Rádi se zaklínáme do statistik, všemožných tabulek, vyhlášek a směrnic, ale tím zapomínáme na samotnou podstatu. V takovém rozehraném cirkusu pak snadno přehlédneme, že něco vlastně už nefunguje.

Každý z nás má své silné a slabé stránky. Je žádoucí využívat svých schopností, svého nadání a potenciálu. Avšak někdy mám pocit, že tyto atributy v kariéře spíše překážejí. Většina velmi schopných, nadaných a slušných lidí bývá dnes upozaděna. Přednost mají draví až odrzlí kariéristi a kamarádi kamarádů. Na řadu klíčových pozic by neškodilo provést nestranné výběrové řízení.

Dříve stačili v provozu sestra a lékař. Dnes „potřebujeme“ kontrolory, kouče, auditory aj. Mám za to, že kontrola se vymkla kontrole a žije si svůj vlastní život. Nelze to paušalizovat, ale občas nám vládne armáda nekompetentních, ovšem certifikovaných úředníků. Kreativita a lehkost se tím ale z medicíny vytrácejí. Armáda České republiky se také většinou nechová podle firemních pravidel. I neefektivní voják se totiž s věkem může vyšplhat do vedoucích pozic a získat tak moc, kterou aniž by to tušil, vůbec neovládá.

 

Dozvěděla jsem se o vás, že jste vycestoval jako chirurg na misi do krizové oblasti Kábul v Afghánistánu. Byla to vaše jediná mise?

Ano, působil jsem čtyři měsíce jako šéf chirurg v Kábulu ve vojenské nemocnici Kaia. A doufám, že to byla také moje poslední mise.

 

Absolvoval jste před odjezdem nějakou speciální přípravu?

Ano. Kurz přežití, kurz vojenské přípravy, nauku o islámu a o Afgáncích soukromě jsem si doplnil ATLS (Advanced Trauma Life Support) a stáž z hrudní chirurgie. U kolegů jsem před odjezdem pátral po informacích o tom, jaké to tam je a nač se můžu těšit.

 

Vzpomenete si na svoji první operaci na misi?

Tuším, že šlo o afghánského vojáka s mnohočetnými průstřely břicha a hrudníku. Operovali jsme v noci v režimu „damage control“.

 

Jaký jste na misi zažil nejhorší a nejlepší den?

Nejhorších dnů bylo více. Člověk se v zátěži a v psychickém vypětí mění. Několikrát nám vyhlásili poplach kvůli raketám tálibánců namířeným na naši základnu. Ještě půl roku po misi jsem reagoval na zvuk popelářů idiosynkraticky, protože mi připomínal útok na základnu. Tamější středověké podmínky si nelze lehce představit. Hodně sil mě stály dětské, dopředu prohrané případy, dále bezvýchodné situace a hádky s kolegy lékaři z jiných zemí. Kdybych tenkrát znal techniku „debriefingu“, ušetřil bych si spoustu bezesných nocí.

Vzpomínám si na případ desetileté dívky se dvěma zástřely do hrudníku a s hemopneumotoraxem. Já se tehdy pohádal se sloužícími francouzskými kolegy, abychom zástřely operačně odstranili, zrevidovali střelné kanály a hrudník vydrénovali. Protože ale Francouzi celé nemocnici šéfovali, a navíc toho dne sloužili, operace provedena nebyla a dívka s ARDS a rozvíjejícím se septickým šokem byla uložena na francouzskou intenzivní jednotku. Až poté jsem se dozvěděl, že operaci z nich nikdo neuměl provést a nechtěli, abychom my Češi nad nimi získali převahu. Člověk si tam musel pověst pečlivě vybudovat, protože Francouzi na nás zprvu pohlíželi s nedůvěrou (asi jako my na bulharské kolegy).

Nejlepší den byl asi ten poslední. Potěšilo mě, že celé francouzské vedení chtělo, abych tam ještě zůstal, protože jsem se osvědčil.

 

 

Co vám v polní nemocnici nejvíce chybělo?

Těžko říct. Někdy mi scházel druhý názor lékaře specialisty. Často jsem volal na popáleninovou kliniku do Prahy, kde mi vždy skvěle poradili. V dnešní atomizované medicíně plné subspecializací ubývá univerzálních chirurgů, kteří mají široký repertoár výkonů a provádějí je na skvělé úrovni. Vím, ale co mi naopak vůbec nescházelo – přebujelá administrativa. Ta dnes v našich nemocnicích vládne, ale samotným pacientům moc nepomáhá.

 

Jaký jste na místě zažil nejtěžší zákrok?

Nejtěžší byla pro mne časová tíseň u dětského polytraumatu s vynucenou crash levostrannou torakotomií s přímou srdeční masáží, klampem na aortu, pak rychlá amputace obou levých končetin ve stehně a v paži a damage control eviscerovaných střev s mnohočetnými rupturami.

Strašidelná byla i čtyřletá dívka, které (bohužel americká) raketa v jeden okamžik zabila celou rodinu a jí znetvořila obličej. Tenkrát jsme operovali s německým neurochirurgem asi deset hodin v kuse. Vymodelovali jsme profil tváře (nos a bradu), odstranili zbytky očí a prevenovali infekt do nitrolebí, zrevidovali zbytek ústní dutiny a dočasně tvář kryli štěpem z galea aponeurotica. Dívce jsme následně zařídili převoz na plastickou chirurgii do Los Angeles v USA.

 

Mohl byste popsat úroveň tamní zdravotní péče?

Zdravotní péče je pojem pro horních deset tisíc Afgánců. Jinak není téměř žádná, Afgánci se dožívají v průměru pětačtyřiceti let. Úmrtnost patří k nejvyšším na světě. Každý den zhruba deset lidí (nejvíce dětí) ztratí končetinu nebo život vyšlápnutím miny (IUD). V rodině je běžné mít osm až deset dětí, protože dospělosti se dožijí zhruba dva z nich.

Když jsme amputovali část těla, uchovali jsme ji pro příbuzné, kteří ji pak separátně pohřbili. U vyšetření „téměř nesvéprávných“ žen musel být vždy přítomen jejich muž, který o nich rozhodoval. Časté jsou problémy s hemoroidy, protože místní obyvatelstvo místo toaletního papíru používá kamení. Naopak civilizační choroby téměř neznají a na antibiotika reagují perfektně.

 

S jakými pacienty jste se tam potkal?

Převažovaly děti se ztrátovými traumaty. Velmi častí byli domorodci s rozsáhlými popáleninami a bojovníci všech národností s různými typy střelných poranění. Nejlépe se hojili Mongolové. Časté byly kýly, záněty apendixu, podkožní abscesy. U koaličních vojáků šlo zpravidla o drobnosti typu výrony, ruptury šlach, abscesy, kosmetické vady atd.

 

Když srovnáte českého a místního pacienta, jaký v nich byl rozdíl? Byli například místní pacienti pokornější?

Někdy vůči nám panovala nedůvěra. Jednoho chlapce, kterého řešili kolegové, jeho rodina po propuštění zabila, protože se o něj starali „nevěřící psi“. Někdy Afgánci chtěli naopak ošetřit celé příbuzenstvo, protože pochopili náš potenciál. Obtížné bylo ošetřování žen, neboť neměly žádná práva. Pochybení tam nikdo neřeší, pacienti jsou vděční a o mnoho pokornější nežli naši pacienti. Vzpomínám, že jsem u jedné pacientky prováděl apendektomii po císařském řezu, kdy bylo zřejmé, že došlo k poškození apendixu během předešlého výkonu. Její manžel se mi svěřil, že pro něho má žena už o trochu větší cenu, protože mu porodila syna, tak ať ji tedy zachráníme. Hojení ran bylo za odměnu, tamější pacienti se hojili jako ještěrky.

 

Pane doktore, jste chirurg, který se specializuje na hojení ran. Existuje nějaká prevence infekce v operační ráně?

Příčin takové infekce je mnoho, neexistuje tedy jedna osvědčená prevence, která dokáže infekci v operační ráně zabránit. Dokážeme ji minimalizovat pomocí celého souboru opatření: např. peroperační normotermií, preventivní dávkou antibiotik, přípravou operačního pole atd., ale vždy jí zabránit nelze. Záleží na typu výkonu, na jakosti jeho provedení i na pacientových schopnostech se hojit. Je žádoucí vytvořit si na pracovišti komplexní protokol preventivních opatření a periodicky jej auditovat, jinak nemáte šanci v prevenci uspět.

 

Můžete srovnat podmínky na misi a u nás?

Podmínky prevence i zdroje jsou identické tady i tam, ale výsledky se mohou lišit. Rozhodují detaily. Naše populace je promořena antibiotiky na rozdíl od Afgánců, kteří mají méně rezistencí. Naše populace zahrnuje i ohrožené pacienty, jako jsou diabetici, dialyzovaní, polymorbidní, senioři. V afghánské populaci takoví pacienti chybí, jsou totiž zpravidla již mrtví.

 

Koho nejčastěji ohrožují chronické rány a proč?

To je velmi dobrá otázka, kterou si však pacienti a mnohdy ani lékaři nepokládají. Přitom je esenciální. Platí pravidlo – dříve než se věnovat chronické ráně, věnujte se samotnému pacientovi. Ohroženi jsou senioři, diabetici, pacienti s onemocněním cév a imobilní. Vadí kachexie, protože chybí energetické zdroje k potřebným imunitním reakcím a k výstavbě nových tkání. Ale vadí i obezita, kdy redundantní podkožní tuk snižuje krevní zásobení kůže, a tím zvyšuje náchylnost k infekcím.

 

Jaké jsou nejčastější příčiny vzniku chronických ran?

Nejprve si řekněme, že množina chronických ran je heterogenní, nejčastěji sem řadíme bércové a tlakové vředy, diabetické defekty, popáleniny III. stupně, maligní rány, tzv. skin-tears a celou plejádu atypických ran. Existuje řada faktorů, které proces hojení ovlivňují: věk, kondice, stav hydratace a imunitního systému, komorbidity i životospráva − kouření, insomnie. Příčin je tedy celá řada a my bychom je měli znát a řešit je kauzálně. V jednu chvíli tak na jednoho pacienta potřebujete celou řadu specialistů, testů a vyšetření.

 

Hraje u ošetření při hojení ran roli i materiál, kterým ránu ošetřujete?

Scénář hojení by měl být: koho hojím, co hojím, jak hojím a nakonec čím hojím. Materiál je velmi důležitý, i když zase ne tak, jak si myslí firemní lobby. Je to jako v partnerství, některé materiály jsou pro určitý typ ran vhodnější a jiné méně. Někdy hojíme podle algoritmů, někdy pocitově, ale vždy to musí mít racionální opodstatnění. Mimochodem firma B. Braun má v portfoliu celou řadu unikátních produktů, které se jen obtížně nahrazují.

 

Jaká je „nejmodernější“ léčba hojení ran?

Není podle mě žádné „nej“. Vnímám trendy, např. instilační podtlakovou terapii, telemedicínu, různé vakcinace, např. proti bakteriofágům, nová antibiotika, nové obvazové materiály, a aktivně sleduji výzkum, např. využití disperinu B a kyseliny cis-2-decenové k zabránění nidace biofilmu, elektrickou stimulaci apod.

Dlužno však podotknout, že západní Evropa, USA a Austrálie jsou asi o deset let před námi, a to především v organizaci multidisciplinární péče zacílené na pacienta. Chybí nám zde centra s lůžkovou a operační kapacitou. Chybí plauzibilní národní koncepce hojení a prevence ran, rozdělení kompetencí a uznání hojení ran coby samostatné atestační subspecializace medicíny.

Palčivě nám také chybí lůžka, na kterých bychom pacienty „dohojovali“.

 

Vraťme se zpět k vaší zálibě, kterou je cestování. Kam byste se chtěl ještě vydat?

Rád bych se znovu podíval na západní pobřeží USA, ideálně jako nemilitantní otec se svou rodinou.

 

Táhne vás to ještě na nějakou další misi?

Ani ne. Mise pro mne musí mít smysl. V Afghánistánu bylo hodně ekonomických vítězů, mezi poražené patřily především místní děti a jejich rodiny. Mise, které jsem se zúčastnil, měla humanitární charakter. Pomáhali jsme místním obyvatelům a operovali ostošest. Další misi zatím neplánuji.

 

Co vás na práci v Kábulu nejvíce bavilo?

Bavil mě široký repertoár výkonů a vědomí, že skutečně zachraňujeme lidem životy. Oceňuji, že náš český chirurgický tým soustavně trénoval např. tzv. signál MASCAL (Mass Casualty Plan) a byli jsme perfektně sehraní. Zajímavé bylo také vidět a zažít odlišné pracovní postupy, než ve kterých jsem byl dogmaticky vychován.

 

Co na to říkala vaše rodina?

Především děti nesly odloučení těžce a zhruba po třech měsících videohovorů mě přestaly poznávat. Od dětí mám tak jakoukoliv další misi jasně zakázanou.

Mgr. Magda Volná
redakce Braunovin
redakce Braunovin
Průměrně: 4 (1 hlas)

Kontakt

Napište nám

Čtěte také

Kynolog, majitel dvou loveckých psů Cleo a Codyho, s vášní pro myslivost, aktivní relax v přírodě a zároveň s touhou být aspoň chvíli sám bez lidí – to je primář Ortopedického oddělení Krajské nemocnice Tomáše Bati, a. s., MUDr. Pavel Pilař, který před patnácti lety začal jako jeden z prvních v České republice provádět náhrady ramenních kloubů, jež dnes patří mezi rutinní ortopedické operace. S novou protézou se pacientovi vrátí hybnost v rameni, což bylo dříve prakticky nemožné.

31.08.2020

„Studentek medicíny každým rokem přibývá, přesto jich skalpel v rukou drží stále málo,“ konstatuje jedna z odvážných žen pohybujících se v chirurgii doktorka Barbora East ze III. chirurgické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole. Specializuje se na chirurgii kýly, kterou popisuje jako nedoceněnou a přehlíženou „popelku“ schovanou v klasické chirurgii.

31.08.2020
Chirurgické obory

Klíště je hrozbou každého léta. Říkali vám rodiče, když jste byli děti, že klíšťata žijí na stromech? Nebojte se, není to tak, nejsou to parašutisté. Vyskytují se nejčastěji ve vysoké trávě. A právě proto je na místě obezřetnost. „Letos je klíšťat hodně. V České republice je už dlouho nejvíce případů encefalitidy v celé Evropské unii,“ říká koordinátor epidemiologického týmu ministerstva zdravotnictví, vášnivý cestovatel a člen Evropské pracovní skupiny pro klíšťovou encefalitidu, který se s námi pustil do poutavého vyprávění nejen o klíšťatech.

13.08.2020