Chirurgie:
Úloha remifentanilu na porodním a operačním sále
redakce Braunovin
3. Duben 2014
Remifentanil je syntetický 4-anilido-piperidin s postranním řetězcem navázaným esterovou vazbou. Ta je zodpovědná za jeho rychlou inaktivaci hydrolýzou nespecifickými plazmatickými a tkáňovými esterázami.
Pohledem do databáze Národní medicínské knihovny USA (US National Library of Medicine, National Institutes of Health, www.pubmed.gov) zjistíme, že při zadání klíčových slov „remifentanil“ a „anesthesia“ získáme odkazy na 2 535 publikací. Z nich se 147 odkazů týká použití remifentanilu u tzv. „Awake“ operací a 162 využití v rámci konceptu tzv. „Target Controlled Infusion“ (TCI) anestezie. Klíčová slova „labour“ a „remifentanil“ nás přivedou ke 141 odborným pracím. Celkem 118 prací z těchto podskupin bylo publikováno v posledních dvou letech. To jen potvrzuje skutečnost, že co se týče anestezie, jedná se celosvětově o mimořádně aktuální téma.
Rychlý nástup a krátká doba účinku
Remifentanil je syntetický 4-anilido-piperidin s postranním řetězcem navázaným esterovou vazbou. Ta je zodpovědná za jeho rychlou inaktivaci hydrolýzou nespecifickými plazmatickými a tkáňovými esterázami1). Mezi opioidy, ale i ostatními látkami používanými v anestezii je unikátní jeho farmakokinetický profil s rychlým nástupem a krátkým trváním účinku. Doba do nástupu účinku je udávána v průměru 1,3 minuty. Kontext-senzitivní poločas je udáván tři minuty, a to nezávisle na délce trvání infuze2). Právě unikátní farmakokinetický profil umožňuje remifentanilu jeho úspěšné použití v oblasti anestezie a porodnické analgezie. Vytváří totiž prostor pro možnost rychlé změny hloubky anestezie v průběhu či na konci operačního výkonu a dále možnost titrace na aktuální individuální analgetickou potřebu rodičky v režimu PCA3). Remifentanil je čistým µ agonistou, a tím jsou dány i jeho nežádoucí účinky, které jsou totožné s ostatními opioidy.
Dlouhou dobu byl v České republice remifentanil považován za ekonomicky nevýhodný a byl vyhrazen pro speciální výkony, často v rámci výzkumných projektů. Toto omezení se s příchodem generických léčiv obsahujících remifentanil (např. remifentanil B. Braun4)) stalo minulostí, a remifentanil se tak mohl a může stát rutinním vybavením operačních či porodních sálů.
Jak ukazují čerstvá data, doposud tak tomu není. Například projekt měsíčního sledování anesteziologických zvyklostí na porodním sále (OBAAMA-CZ) ukázal, že v roce 2011 byl používán remifentanil pouze na dvou ze 49 pracovišť, které se do projektu zapojily5).
Co použití léku s unikátním profilem aktuálně limituje?
Bezesporu to bude skutečnost, že ke správné aplikaci remifentanilu je nezbytné či doporučené vybavení speciální infuzní pumpou. Ta na jedné straně musí umožňovat podání pacientkou kontrolované infuze (Patient-Controlled Analgesia, PCA) v rámci porodnické analgezie, na straně druhé musí mít zabudovaný režim obsahující softwarový farmakologický model pro použití v rámci Targed-Controlled Infusion konceptu (TCI). Právě cena této pumpy v řádu desítek tisíc korun může být jedním z hlavních omezení použití remifentanilu na českých operačních sálech. Softwarové dovybavení pumpy o režim TCI naopak náklady příliš nenavýší.
„Zvyk je železná košile“ - tak by se dal charakterizovat další nezpochybnitelný faktor nepříliš rozšířeného použití remifentanilu, a to zejména pokud košile ještě není onošená, a to se o aktuální české anesteziologické praxi dá bez nadsázky říct6).
Připravujeme workshopy na použití remifentanilu na operačním sále
Připravovaný cyklus půldenních workshopů zaměřených na praktické použití remifentanilu na operačním sále, který bude v následujících měsících pořádán Klinikou anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Brno ve spolupráci s Aesculap Akademií, má za cíl představit remifentanil v jiném světle než jako nablýskané ferrari v garáži, které je však při každodenních projížďkách nahrazováno spolehlivou škodovkou... Nejprve bude účastníkům workshopu představena farmakologie remifentanilu a koncepty režimů PCA a TCI. Dále bude remifentanil popsán jako bezpečná a účinná alternativa epidurální analgezie na porodním sále. Na závěr teoretické části bude dokladováno jeho použití ve spinální chirurgii a neurochirurgii. Na teoretickou část bude bezprostředně navazovat praktická ukázka použití remifentanilu v simulovaných podmínkách porodního a operačního sálu.
Pokud vás naše pozvání do světa remifentanilu zaujalo, nezbývá než v nejbližší době vyplnit přihlášku na stránkách Aesculap Akademie a sejít se s námi v Brně. Těšíme se na vás!
Literatura
1. Glass PS, et al., Preliminary pharmacokinetics and pharmacodynamics of an ultra-short-acting opioid: remifentanil (GI87084B). Anesth Analg 1993;77(5):1031e40.
2. Egan TD. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil: an update in the year 2000. Curr Opin Anaesthesiol 2000;13(4):449e55.
3. Štourač P., Suchomelová H., Stodůlková M. et al., Comparison of Parturient-Controlled Remifentanil with Epidural Bupivacain and Sufentanil for Labour Analgesia: Randomised Controlled Trial. Biomed P 2012; 3 DOI: 10.5507/bp.
4. Státní ústav pro kontrolu léčiv. SPC přípravku Remifentanil B. Braun. Dostupné on-line: < http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0161489&tab=info >.
5. Štourač P. Obstetric Anaesthesia and Analgesia Month Attributes - reálná zpráva o anesteziologické praxi na českých porodních odděleních. Anesteziologie a intenzivní medicína 2013, 24 (2): 81-2.
6. Černý V., Adamus M., Cvachovec K., Ševčík P, Herold I. Anestezie v České republice 2010 - Jednodenní prospektivní observační dotazníková studie. Anesteziologie a intenzivní medicína 2011, 22, 1, s. 5-12.
Autoři:
MUDr. Petr Štourač, Ph.D.
MUDr. Ivo Křikava, Ph.D.
MUDr. Marián Sandecký
Prof. MUDr. Roman Gál, Ph.D.
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Brno, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
Souhrn údajů o přípravku (SPC):
Remifentanil B. Braun 1 mg
Remifentanil B. Braun 2 mg