Zatímco těžká hyperkalémie, oligurie, těžká metabolická acidóza, vysoké hladiny dusíkatých katabolitů zůstávají obecně akceptovanými indikačními kritérii pro zahájení náhrady funkce ledvin (renal replacement therapy, RRT), jejich vhodnost jako spouštěče/„triggeru“ zahájení RRT u kriticky nemocných je diskutabilní. Spíše než samotný jediný parametr je rozhodnutí o přistoupení k RRT založeno na kombinaci více faktorů v širším klinickém kontextu konkrétního pacienta. Nevyjasněnou otázkou zůstává, zda je časnější indikace náhrady funkce ledvin, a tím pádem teoreticky časnější ovlivnění homeostázy s kontrolou volemie, acidobazické rovnováhy, uremie či elektrolytových poruch spojeno s šancí na lepší přežití pacienta. Navíc neexistuje jednoznačná definice tohoto časnějšího „preemptivního“ napojení. Kritici tohoto postupu varují před použitím RRT u pacientů, kteří mohou i bez náhrady funkce ledvin své ledvinné funkce zreparovat, a jsou tak zbytečně vystaveni všem rizikům spojeným s akutní dialýzou (komplikace kanylace, krvácení, infekce, ztráty antibiotik, nutrientů a vitaminů, bioinkompatibilita mimotělního okruhu atd.), a to bez přesvědčivých důkazů příznivého ovlivnění mortality. Zanedbat nelze ani náklady s touto léčbou spojené.
Francouzská multicentrická studie „Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury“ (AKIKI trial) se zaměřila na 620 pacientů s AKI stadia 3 podle KDIGO definic (Gaudry, 2016). Všichni pacienti zařazení do studie byli na umělé plicní ventilaci (UPV) a/nebo hemodynamicky nestabilní s potřebou vazopresoru. U žádného z nich nebyla přítomna život ohrožující komplikace renální dysfunkce (jinak neřešitelná hyperkalemie, těžká metabolická acidóza, plicní otok atd.), které by byly absolutní indikací pro zahájení RRT. Následně byli randomizováni do dvou skupin. V tzv. „časné“ skupině byla RRT zahájena do šesti hodin od stanovení diagnózy AKI stadia 3 (tj. trojnásobný vzestup sérového kreatininu oproti baseline nebo > 353,6 umol/l, močový výdej < 0,3 ml/kg/h po dobu > 24 h nebo anurie po dobu > 12 h). V „pozdní“ skupině byla náhrada funkce ledvin zahájena teprve v případě rozvinutí komplikací, které byly definovány jako oligurie > 72 h, S-Urea > 40 mmol/l; S-Kalium > 6 mmol/l, pH < 7,15 nebo akutní plicní edém se signifikantní hypoxemií. Primárním endpointem byl vliv na mortalitu 60. den. Ta nebyla napojením na RRT ovlivněna (mortalita 48,5 % ve skupině „časné“ vs. 49,7 % ve skupině „pozdní“). Zajímavým zjištěním bylo pozorování, že téměř u poloviny pacientů ve skupině pozdějšího napojení nebyla RRT vůbec zahájena a došlo ke spontánní úpravě ledvinných funkcí.
V německé studii z jediného klinického pracoviště, „Early versus Late Initiation of Renal Replacement Therapy“ (ELAIN study) bylo zařazeno 231 kriticky nemocných převážně chirurgických pacientů s AKI stadia 2 (tj. vzestup sérového kreatininu na 2,0–2,9násobek baseline nebo močový výdej 0,5 ml/kg/h >12 h) (Zarbock, 2016). Podmínkou zařazení do studie byla současně: přítomnost sepse, vazopresorická podpora, k léčbě refrakterní tekutinové přetížení nebo současný nový rozvoj non-renálního orgánového selhání. Zároveň musela být zvýšena hladina plazmatického NGAL > 150 ng/ml. Náhrada funkce ledvin byla zahájena „časně“ u 112 pacientů do 8 hodin po dosažení AKI stadia 2. V „pozdní“ skupině pak po 12 hodinách od dosažení stadia AKI 3. V této práci byla pak 90denní mortalita signifikantně nižší ve skupině časnějšího zahájení RRT (39,3 % vs. 54,7 %, p = 0,03) Obdobně příznivě byly ovlivněny i další sledované parametry jako kratší doba na UPV, méně dní na RRT, kratší doba pobytu v nemocnici, rychlejší zotavení ledvinných funkcí.
Ve francouzské multicentrické studii „Timing of renal-replacement therapy in patients with acute kidney injury and sepsis“ (IDEAL-ICU) se autoři zaměřili na subpopulaci kriticky nemocných se sepsí (Barbar, 2018). Celkem bylo zařazeno 488 pacientů opět randomizovaných do časné a pozdní skupiny. U pacientů, kteří naplnili RIFLE kritéria 3. stadia, byla do 12 hodin zahájena eliminační metoda ve skupině „časné“ nebo bylo vyčkáváno 48 hodin do „pozdního“ napojení či zotavení ledvinných funkcí. Druhá interim analýza 477 pacientů, pro které byla dostupná data 90. den od randomizace, neprokázala signifikantní rozdíl v mortalitě mezi skupinami (58 % vs. 54 %) a studie byla pro futilitu ukončena.
Je nesnadné jednoduše interpretovat výsledky výše zmiňovaných studií a extrapolovat je do klinické praxe. Jednotlivé práce se od sebe odlišovaly nejen populací nemocných do studií zařazených, ale neshodují se ani na definici časného napojení. Německé studii byla také vytýkána značná statistická fragilita. Jinými slovy tři nepřeživší v „časné“ skupině navíc či tři přeživší v „odložené“ skupině by již smazali statistickou významnost.
Rozhodnutí o zahájení eliminační metody u kriticky nemocného tak v klinické praxi zůstává nadále velmi komplexním dějem. Svoji roli sehrává nejen charakter a tíže akutního stonání spolu s reakcí na vstupní terapii, ale také to, zda je akutní poškození ledvin součástí syndromu multiorgánové dysfunkce či se jedná o izolované poškození ledvin. Je nutné zohlednit chronické renální funkce a současně tíži poruchy homeostázy. Časování (C)RRT tak nelze nikterak standardizovat a ke každému pacientovi je třeba přistupovat značně individuálně. Nepříznivý vývoj hemodynamické situace, progredující metabolická acidóza a hyperlaktatemie, trvající oligurie, rozvoj mulitorgánové dysfunkce, k diuretikům rezistentní tekutinové přetížení – to jsou příklady okolností, které tvoří základní klinický argument pro „časnější“ zahájení (C)RRT bez ohledu na absolutní hodnoty sérových hodnot dusíkatých katabolitů. Indikující lékař by si měl být současně vědom rizik, které samotné napojení s sebou přináší. Ztráty ve vodě rozpustných vitaminů, aminokyselin, stopových prvků a nepredikovatelné ovlivnění hladin antibiotik jsou faktory, které je nutné při dalším léčebném postupu zohlednit. S jistou rezervou data z randomizovaných studií připouštějí vyčkávat, pokud není přítomna jasná urgentní indikace k dialýze a pacientův stav je relativně stabilní.
Pokud již je (C)RRT indikována, je samotný výběr modality jednoduchý. Přestože přístrojové platformy nabízejí celou škálu modalit, jak konvektivních (hemofiltrace), tak difuzivních (dialýza) či kombinaci obou (hemodiafiltrace), je pro naprostou většinu pacientů prvotní volbou kontinuální venovenózní hemodialýza (CVVHD) s regionální citrátovou antikoagulací. Přínos konvektivních metod nebyl nikdy prokázán (Friedrich, 2012) a nelze opomenout i jejich vyšší náročnost kladenou na ošetřovatelský personál. Regionální citrátová antikoagulace je jednoznačně preferována před antikoagulací systémovou/heparinovou. Její velkou výhodou je existence etablovaného protokolu pro její monitoraci a řízení, delší přežití hemofiltru a nižší riziko krvácivých komplikací (Jörres, 2012; Morabito, 2014).
Je-li pracoviště intenzivní medicíny vybaveno moderními přístroji pro CRRT s integrovanými pumpami pro regionální citrátovou antikoagulaci, lékař dobře rozumí jejím principům a má dobře proškolený ošetřovatelský tým, dá se CVVHD s citrátem označit za současný nejbezpečnější „zlatý standard“. Samotné časování RRT zatím nadále zůstane otázkou komplikovanou a diskutabilní.
LITERATURA
Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators. JAMA. 2005;294(7):813–818.
Jörres A, John S, Lewington A, et al. Ad-hoc working group of ERBP. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury: part 2: renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant. 2013;28(12):2940–2945.
Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. AKIKI Study Group. N Engl J Med. 2016;375(2):122–133.
Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016; 315(20):2190–2199.
Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, et al. Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. N Engl J Med. 2018;379(15):1431–1442.
Friedrich JO, Wald R, Bagshaw SM, et al. Hemofiltration compared to hemodialysis for acute kidney injury: systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2012;16:R146.
Morabito S, Pistolesi V, Tritapepe L, et al. Regional citrate anticoagulation for RRTs in critically ill patients with AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(12):2173–2188.
