Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

Náhrada funkce ledvin při jejich náhlém selhání

1. Leden 2009

Náhrada funkce ledvin při jejich náhlém selhání

V polovině 20. století, kdy se začala používat dialyzační léčba, bylo akutní selhání ledvin ve většině případů podmíněno závažným šokovým stavem. Bezprostředně po zavedení metod RRT (náhrady funkce ledvin) došlo ke snížení mortality akutního selhání ledvin z cca 90 % na cca 30 %.

Intermitentní nebo kontinuální metody?

Kriticky nemocný vyžaduje multidisciplinární přístup, neboť takový člověk je obvykle hospitalizován na jednotce intenzivní péče (JIP) a většinou trpí selháním více než jednoho orgánu. Jak diagnostické, tak léčební postupy jsou v takových případech úkolem pro tým vzájemně spolupracujících specialistů, kteří se pod vedením kmenových lékařů JIP společně snaží o komplexní přístup k těžce postiženému člověku. K nejčastějším komplikacím patří kardiopulmonální, a tak se kromě intenzivisty stará o pacienta též kardiolog a pneumolog.

V řadě případů dochází v rámci tzv. multiorgánové dysfunkce k akutnímu selhání ledvin, při němž se vyvíjí porucha hospodaření s tekutinami, nerovnováha elektrolytů, porucha acidobazické rovnováhy, porucha regulace tlaku krve, zvyšuje se riziko infekce urogenitálního ústrojí a zhoršuje se vylučování cizorodých látek z těla včetně léků. Pak se na scéně objevuje nefrolog, aby v rámci své specializace doporučil vhodnou léčebnou metodu náhrady funkce ledvin (RRT, z anglického renal replacement therapy).

Častou chybou je, že na některých JIP je nefrolog přizván k nemocnému až při výrazném zvýšení koncentrace kreatininu v krvi jenom proto, aby doporučil vhodnou metodu očišťování krve, tj. hemodialýzu anebo kontinuální metodu náhrady funkce ledvin (CRRT, z anglického continuous renal replacement therapy). Naopak, na jiných pracovištích používají intenzivisté CRRT k léčbě hyperhydratace a akutního selhání ledvin bez konzultace nefrologa. V ideálním případě je členem lékařského týmu na JIP nefrolog s praxí v intenzivní medicíně, který se ve spolupráci s intenzivisty a ostatními specialisty podílí na komplexní péči o kriticky nemocného.

Vzhledem k častému výskytu akutního selhání ledvin u pacientů na JIP je vzájemná informovanost intenzivistů a nefrologů o podmínkách a možnostech jeho léčení klíčovým faktorem zlepšení a dosažení úspěšné zdravotní péče o kriticky nemocné.

V polovině 20. století, kdy se začala používat dialyzační léčba, bylo akutní selhání ledvin ve většině případů podmíněno závažným šokovým stavem; jeho další významnou příčinou byly potraty. Bezprostředně po zavedení metod RRT došlo ke snížení mortality akutního selhání ledvin z cca 90 % na cca 30 %. Avšak přes nárůst klinických zkušeností a technický pokrok v oblasti mimotělního očišťování krve se mortalita akutního selhání ledvin během posledních desetiletí pomalu, ale jistě zvyšuje a činí téměř 70 %. Na vině je zejména zvýšení věku a počtu kriticky nemocných, kteří se dožívají akutního selhání ledvin, aniž by podlehli základnímu onemocnění, náročným operacím či závažným úrazům, jak tomu bývalo v minulosti.

Dialog+ - dialyzační monitorDialog+ - dialyzační monitorJako základní (a ve své době jediná) metoda RRT byla od padesátých let minulého století používána hemodialýza, tj. metoda, při níž se krev ošetřuje v mimotělním oběhu pomocí zvláštního filtru (dialyzátoru) - v medicínském slangu zvaného „umělá ledvina“. Hemodialýza je přístrojová metoda, neboť průtok krve je v mimotělním oběhu udržován tzv. krevní pumpou; navíc, krev, která se dočasně ocitne mimo krevní oběh nemocného, rychle chladne, a tak je dialyzační přístroj vybaven mimo jiné i ohřívačem krve, aby pacient netrpěl ztrátami tepla. Krev po opuštění krevních cév má tendenci se srážet, a proto je zapotřebí přidávat do mimotělního oběhu protisrážlivou látku, nejčastěji heparin. Kromě toho je nezbytné proplachovat dialyzátor roztokem solí o určité koncentraci, aby na základě fyzikálně chemických pochodů bylo očišťování krve (dialýza) vůbec proveditelné. Z uvedeného výčtu vyplývá, že hemodialýza je přístrojově a materiálově náročný léčebný výkon, jehož úspěšné provádění může zajistit pouze zkušený tým specializovaných lékařů a sester.

Zásadním převratem v léčbě akutního selhání ledvin se v roce 1977 stal vynález kontinuální arteriovenózní hemofiltrace (CAVH, z anglického continuous arterio-venous hemofiltration). Průtok krve v mimotělním oběhu je při CAVH udržovaný tlakovým rozdílem mezi tepnou a žilou. V roce 1979 se objevila modifikovaná očišťovací metoda, tzv. CVVH (z anglického continuous veno-venous hemofiltration), která má oproti původní CAVH určité výhody: odpadá riziko spojené s kanylací tepny, neboť mimotělní oběh je vytvořen mezi dvěma žilami, respektive pomocí dvojcestné kanyly zavedené do jediné žíly. Dále, krevní proud je udržován krevní pumpou, a to zajišťuje vyšší rychlost průtoku krve hemofiltrem, což umožňuje zvýšit efektivitu očišťování krve. Přístroj pro CVVH je současně vybaven zařízením pro sledování bilance tekutin, a tak je možné omezit vývoj nadměrného odvodnění či naopak převodnění.

V současné době se ve světě používá několik dalších modifikací kontinuální hemofiltrace, z nichž některé v sobě spojují možnosti hemodialýzy a hemofiltrace, a tak zvyšují účinnost kontinuálního mimotělního očišťování krve.

Hemodialýza, hemofiltrace a hemodiafiltrace, tzv. intermitentní metody (IRRT, z anglického intermittent renal replacement therapy), představují druhou skupinu používaných způsobů mimotělního očišťování krve. Při IRRT je krev v mimotělním oběhu očišťována nárazově, intenzivněji a během kratších časových úseků než při CRRT. Tyto metody zkracují dobu, po níž je krev v kontaktu s materiálem mimotělního oběhu a filtru, díky vyšší rychlosti průtoku krve snižují riziko srážení krve (a tím i dávky podávaných protisrážlivých prostředků), umožňují zařadit přestávky v očišťování krve, během nichž je usnadněna rehabilitační a jiná péče, popřípadě vyšetření či ošetření mimo lůžko pacienta (na radiologickém pracovišti, na chirurgickém pracovišti), a v neposlední řadě snižují nároky na čas personálu poskytujícího RRT.

Poněkud v pozadí zůstává v současné době akutní peritoneální dialýza (APD). Při peritoneální dialýze (PD) není nutné vytvořit mimotělní krevní oběh; jako účinný přirozený filtr, napodobující činnost ledvinných glomerulů (klubíček z vlásečnic), se zde uplatňuje peritoneum - pobřišnice, tenká a bohatě prokrvená blána, která pokrývá většinu orgánů v břišní dutině. Pokud se pomocí kanyly zavedené přes břišní stěnu do tzv. peritoneální dutiny (tj. „do břicha“) napustí jeden až dva litry dialyzačního roztoku, přefiltrují se odpadní látky z krve protékající vlásečnicemi pobřišnice do tohoto roztoku. Po jedné až šesti hodinách se dialyzační roztok obsahující odpadní látky z dutiny břišní vypustí a nahradí novým.
Je velmi pravděpodobné, že CRRT mají určitou výhodu v případech oběhově nestabilních nemocných, zejména při septických stavech a při multiorgánovém selhání. Určitou kombinací CRRT a IRRT je tzv. SLED (z anglického sustained low efficiency daily dialysis), což znamená každodenní pomalá hemodialýza.

Vzhledem k tomu, že jsou stále vedeny obsáhlé diskuze kdy, jakou metodou a jak léčbu v jednotlivých indikacích prakticky vést, rádi bychom vás v jednom z příštích čísel Braunovin pozvali k celodennímu workshopu na toto téma.

redakce Braunovin

redakce Braunovin
0
Dosud nehlasováno

Čtěte také

Společnost B. Braun patří k předním světovým poskytovatelům dialyzační péče a výrobcům technologií a spotřebního materiálu pro dialýzu. Dlouhodobě usiluje o maximální bezpečnost a komfort pacientů i personálu a v dubnu uvedla na trh harmonizované portfolio kyselých koncentrátů pro bikarbonátovou hemodialýzu.

22.07.2021
Nefrologie

Začátkem prosince roku 2020 se uskutečnil z jara odložený 38. kongres České nefrologické společnosti, jehož účastníci mohli ve virtuálním prostoru získat nejnovější poznatky z vědeckých výzkumů a vyměnit si zkušenosti z klinické praxe.

10.03.2021
Nefrologie

Ačkoliv počet transplantovaných ledvin v roce 2020 klesl v ČR kvůli pandemii koronaviru zhruba o 10 %, Dialyzační středisko B. Braun Avitum v Teplicích hlásí mimořádná čísla. Loni se podařilo v Teplicích připravit a v IKEM následně transplantovat 8 pacientů. „Musím poděkovat jak odvážným pacientům, tak důslednému personálu, že se nenechali Covidem zastavit. Je to nadprůměrný výsledek, který v první řadě zvedá kvalitu života našich pacientů,“ komentuje počet transplantací MUDr. František Švára, vedoucí lékař dialyzačního střediska B. Braun Avitum v Teplicích.

09.03.2021
Nefrologie