ESPEN v Praze: česká stopa v klinické výživě se neztrácí

Jak se to stalo, že letošní kongres ESPEN byl v Praze?

Jde o  komplikovanou historii, kterou zásadně ovlivnil covid. Původně jsme v roce 2019 kandidovali na rok 2023. Kvůli pandemii ale kongresy v letech 2020 a 2021 proběhly pouze online, ná‑sledně se všechno posunulo a nám při‑padl rok 2025.

Je těžké uspět v soutěži o konání takového kongresu?

O konání kongresu se vede poměrně tvr‑dá soutěž. Rozhoduje o tom několik fak‑torů. Musí existovat lokální společnost, která žádost podává. V našem případě jde o SKVIMP – Společnost klinické vý‑živy a intenzivní metabolické péče. ES‑PEN sdružuje téměř 70 národních/lo‑kálních společností a má více než 3 000 členů, což ji činí největší mezinárodní odbornou společností v oblasti klinic‑ké výživy na světě. A pak je třeba mít dostatečnou kongresovou kapacitu, což Praha splňuje.

Jak byste hodnotil českou účast na letošním kongresu ESPEN?

Hodnotím ji velmi pozitivně. A tím ne‑myslím jen organizační výbor, ale také to, že se v lékařské veřejnosti podařilo vzbudit mimořádný zájem. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče má kolem 330 členů a česká účast na kongresu přesáhla 150 účastníků. Vloni v Miláně bylo 450 italských účastníků, což je při srovnání populací obou zemí méně. Měli jsme přes 30 aktivních příspěvků. Počtem jsme sice nebyli v první desítce, ale byli jsme na úrovni Nizozemska a dalších větších zemí.

A pokud jde o aktivní účast? Můžete připomenout některé české prezentace?

Tradičně prezentujeme data z registru pacientů na domácí parenterální výživě, který má více než 30letou historii a systematický sběr dat probíhá od roku 2007. Výstupy z registru jsou pravidelně zveřejňovány. Mohu také zmínit například práce MUDr. Karolíny Hronové z naší nemocnice. Týkala se vstřebávání perorálně podávaných léků u pacientů se syndromem krátkého střeva, což je z farmakologického hlediska velmi obtížné téma. Konkrétně se jednalo o přípravek apixaban, který je široce užíván, takže to vzbudilo velkou pozornost.

Na základě této vaší čerstvé zkušenosti, jaké jsou tedy nyní trendy v klinické výživě a kam obor směřuje?

Hlavním trendem je mezioborová a meziprofesní spolupráce. Zatímco dříve dominovali lékaři, dnes je účast na kongresech zhruba půl na půl mezi lékaři a nutričními terapeuty, farmaceuty, sestrami, klinickými logopedy a dalšími profesemi. Klinická výživa je skutečně meziprofesní obor a je to vyjádřeno více než v jiných oborech.

Jsme v  ČR na  tuto meziprofesní spolupráci v péči o výživu připraveni? Máme dost odborníků?

Podle dat ÚZIS vychází ze škol dosta‑tek nutričních terapeutů, ale jen malá část z nich pracuje ve zdravotnictví, je to přibližně 800 z celkového počtu 3 000 absolventů.

Proč jich ve zdravotnictví zůstává jen malá část?

Potkávají se zde asi dva důvody. Za prvé někteří prostě nechtějí pracovat ve zdravotnictví. Druhým důvodem je, že pro 
ně nejsou v dostatečném počtu systematizovaná místa. S novelizací zákona č. 48/1997 Sb. očekáváme, že se situace zlepší. Podařilo se do něj prosadit určité změny, které by měly pozice nutričních terapeutů více ukotvit. Na  každých 100 lůžek by měl připadat jeden nutriční terapeut (nyní je to jeden terapeut na celé jedno zdravotnické zařízení), což by nás přiblížilo srovnatelnému postavení s některými medicínsky vyspělejšími systémy.

Jaký je zájem lékařů o klinickou výživu?

Jedná se de facto o dvě úrovně postgraduálního vzdělávání. Jedním je funkční licence České lékařské komory, která opravňuje držitele k předpisu potravin pro zvláštní lékařské účely a do značné míry i parenterální výživy. Druhým, skutečně plným vzděláním v klinické výživě je nástavbová atestace, respektive atestace z klinické výživy a intenzivní metabolické péče, která je pod IPVZ. Z přehledů víme, že takto vzděláno je necelých 150 lékařů. Zájem o obor by mohlo zvýšit i to, že od 1. ledna 2026 se podařilo zařadit odbornost klinická výživa do sazebníku výkonů, což je velký pokrok. Jedná se o několik výkonů, které bude moci vykazovat nutricionista, tzn. lékař s atestací, zdravotním pojišťovnám.

Řekl jste, že v problematice parenterální výživy je Česká republika silná. Co je v této oblasti nového?

Velkým tématem je potřeba vývoje nových způsobů odhadu potřeb bílkovin u pacientů díky poznatkům ze studií se stabilními izotopy. Zdá se, že dosud používané vzorce, které počítají jednu fixní dávku na kilogram tělesné hmotnosti pro všechny pacienty, jsou značně nepřesné. Je zřejmé, že potřeba bílkovin se liší u různých pacientů, jsou diametrálně odlišné i v různých fázích nemoci, a budeme se muset naučit to lépe hodnotit. Nové poznatky jsme získali především díky nedávno provedeným izotopovým studiím, jejichž výsledky lze označit za průlomové, protože budou mít dopad nejen na parenterální výživu, ale i na ostatní způsoby nutriční péče v klinické praxi. Když se ptáte na novinky, dovolím si připomenout i něco z historie, protože za dva roky bude domácí parenterální výživa slavit už 50 let od svého zavedení. V České republice došlo k jejímu rozšíření až se zpožděním způsobeným izolací za železnou oponou, ale po roce 1990 jsme tento handicap dokázali rychle dohnat a v současné době máme v této oblasti jeden z nejlépe fungujících systémů ve světě.

Jak je to s omega‑3 mastnými kyselinami v parenterální výživě? I o tom jste na ESPEN hovořil…

Význam omega‑3 mastných kyselin se ukazuje zejména u pacientů, kteří před onemocněním neměli vyváženou stravu, často přijímali vysoce průmyslově zpracované potraviny nebo byli podvyživení. Tito pacienti často postrádají vyvážený poměr polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetezcem, ale platí to i pro další živiny. Obecně je u pacientů s malnutricí důležité zahájit nutriční podporu relativně časně. Na druhou 
stranu, bezprostředně po akutním inzultu, v prvních hodinách či dnech intenzivní péče nebo při přijetí na akutní oddělení se dnes velmi časná výživa nedoporučuje. V těchto případech má ale smysl zaměřit se na udržení funkce trávicího traktu a na případnou substituci existujících deficitů živin, včetně případné substituce omega‑3 mastných kyselin s cílem upravit nepříznivý poměr omega‑6 a omega‑3. V této souvislosti zůstává velkým limitem fakt, že v běžné klinické praxi zatím nedokážeme spolehlivě stanovit spektrum mastných kyselin v organismu, a proto substituce probíhá na základě přítomnosti rizikových faktorů, nikoli přesného laboratorního měření.

Které skupiny pacientů jsou z tohoto pohledu rizikové?

Nejvíce ohroženi jsou pacienti s podvýživou a pacienti, u kterých došlo v důsledku zánětlivého procesu k úbytku tělesných zásob neboli kachektizaci; u obézních pacientů hovoříme o tzv. sarkopenické obezitě. Rizikovou skupinou jsou i pacienti po chirurgických zákrocích, u kterých je příznivý vliv omega‑3 mastných kyselin nejlépe dokumentován. V rámci tzv. prehabilitace, což je cílená příprava před elektivní operací, je vhodné, aby pacienti konzumovali rybí olej nebo stravu s dostatečným obsahem omega‑3 mastných kyselin a pokračovali v jejich příjmu i v období rekonvalescence.

Jak se orientovat při výběru tukové emulze s omega‑3 mastnými kyselinami?

Na českém trhu jsou v současnosti dostupné tukové emulze od tří výrobců a všechny obsahují složky s omega‑3 mastnými kyselinami. Pokud hledáme jednoduchá kritéria, podle kterých se orientovat, pak jsou zásadní dva parametry:

1. poměr omega‑6 a  omega‑3 mastných kyselin, který by ideálně měl být v rozmezí 2–4 : 1,
2. obsah rybího oleje, který by dle doporučení měl tvořit přibližně 10–20 procent celkového objemu tukové složky.

V tomto kontextu záleží i na kvalitě rybího oleje a obsahu omega‑3 mastných kyselin v něm. Tzv. purifikovaný rybí olej obsahuje dvojnásobné množství těchto kyselin oproti přírodnímu rybímu oleji, a tudíž lze žádoucího složení emulze dosáhnout při nižším použitém objemu rybího oleje. Celkový poměr omega‑6 a omega‑3 mastných kyselin s dlouhým řetězcem však záleží i na zastoupení ostatních složek parenterálních tukových emulzí. Podle současných poznatků je důležité, aby tuková emulze obsahovala vyvážené spektrum mastných kyselin. Proto bez spolehlivých nástrojů k identifikaci pacientů s těžkým deficitem omega‑3 mastných kyselin dosud není doporučováno v klinické praxi používat čistý rybí olej.