Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

Epidurál? Nikdy není příliš pozdě ani příliš brzo!

2. Březen 2020

Epidurál? Nikdy není příliš pozdě ani příliš brzo!

Posledních čtrnáct let se věnuje „výhradně“ ženám, odlehčuje jim od porodních bolestí a pečuje o jejich „spánek“. Když se občas objeví na operačním sále, kde na něj čeká pacient muž, je ze začátku natolik překvapen, že uvažuje, zda je tam vůbec správně. Kdyby se doc. MUDr. Jan Bláha, Ph.D., MHA, nestal mužem v bílém plášti, byl by nejspíše zážitkovým pedagogem. Tento výborný vypravěč mi povídal nejen o anestezii v porodnictví, ale prozradil mi, jakým mottem se řídí, nebo to, jak být jednoduše šťastný.

doc. MUDr. Jan Bláha, Ph.D., MHA

Přednosta Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Vystudoval 1. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze. V roce 2001 získal druhou atestaci v oboru anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína.

Je členem řady odborných společností, především ČSARIM (Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny), kde působí v současnosti jako druhý místopředseda a předseda Sekce porodnické anestezie a analgezie, členem výboru pak je i v ČSIM (Česká společnost intenzivní medicíny) a ČSTH (Česká společnost pro trombózu a hemostázu).

Do jeho bohaté praxe patří členství v redakčních radách několika českých časopisů, jako recenzent působí pro více zahraničních impaktovaných časopisů, např. Critical Care nebo BMC Anesthesiology. V minulých letech získal ceny ČSARIM, ČSIM, České diabetologické společnosti nebo České angiologické společnosti za nejlepší publikace s IF (impakt faktor).

Podílel se na mezioborových doporučeních pro život ohrožující krvácení, peripartální krvácení a sepsi v porodnictví. Je absolventem Advance Healthcare Management Institute, kde v roce 2018 získal titul Master of Healthcare Administration.

Jak vnímáte možnosti a výhody svého pracoviště, které propojuje klinickou i akademickou medicínu?

V našem oboru je rozlišení klinické a akademické medicíny někdy obtížné. Speciálně intenzivní medicína je vysoce praktický obor, který se musí neustále přizpůsobovat nejen pokroku, ale i „novým“ pacientům. Díky novým postupům a technologiím objevujeme stále pokročilejší fáze kritických stavů, které jsme dříve neznali. Náš obor se neustále rozvíjí a mění takovou rychlostí, že každé pracoviště intenzivní medicíny už z principu musí být alespoň trochu akademické, aby bylo schopno držet tempo s ostatními. Jeden rozdíl mezi naší klinikou a ostatními pracovišti existuje, a je jím prestiž 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. A vlastně je tu ještě jeden rozdíl, pro mne ten nejdůležitější – mám štěstí, že jsem součástí velkého týmu výjimečných lidí, kteří tvoří naši kliniku. Jsou mezi nimi ti, kteří dnes určují vývoj v našem oboru, i ti, kteří ho budou určovat za deset či dvacet let.

 

Které oblasti medicíny se nejvíce věnujete?

V současné době porodnické anestezii. Je až překvapivé, kolik otázek je v této oblasti stále nezodpovězeno, přestože například císařský řez dnes patří mezi nejčastější chirurgické výkony vůbec. A nemusí se jednat ani o subbuněčnou problematiku – věnujeme se základním otázkám, jako je hloubka a vliv anestezie u císařského řezu, epidurální horečka nebo peripartální život ohrožující krvácení.

 

Kdy jste se rozhodl věnovat se anestezii v porodnictví?

To byla úplná náhoda. Vlastně takový hec. Věnoval jsem se naplno kardioanestezii, včetně výzkumu a mezinárodních grantů, až jednou přednosta doc. Stříteský vypsal konkurz na všechny vedoucí pracovníky kliniky. S nadsázkou jsem řekl, že se taky přihlásím, ale na porodnici. A ono se tak nakonec opravdu stalo, už nešlo couvnout. Nastoupil jsem tam s tím, že to bude nejdéle na rok, a pak se zase vrátím na kardioanestezii. No a ten rok se protáhl na čtrnáct let.

 

Pamatujete si „svůj“ první porod?

Ne, ale předpokládám, že to bylo někdy během studia medicíny.

 

Jak vnímáte tento ryze ženský svět?

Myslíte ryze ženský kvůli rodičkám? Popravdě si to ani neuvědomuji, z pohledu anesteziologa to „jiný svět“ není. To spíš když se občas objevím na operačním sále někde jinde a mám v péči pacienta muže, trochu mne to překvapí (smích).

 

Jak byste popsal léčbu bolesti v porodnictví?

V České republice se podle dostupných informací využívá plná škála metod od systémové analgetizace (oxid dusný, nalbufin, paracetamol, spasmolytika) či regionálních blokád (paracervikální, pudendální) v rukou porodníka přes systémové opioidy (remifentanil) až po nejúčinnější analgezii v podobě neuroaxiální blokády v rukou anesteziologa. Realita je ale spíše smutná. Měsíční monitorovací studie OBAAMA-CZ (2011) a OBAAMA-INT (2015) poměrně přesně zmapovaly současný stav porodní analgezie v Česku. Epidurální analgezie je poskytována pouze u méně než 15 % porodů (a je nutno zdůraznit, že toto číslo je ještě zkresleno vlivem čtyř velkých center v Praze a Brně) a výsledky zatím nejsou optimistické ani pro systémovou porodní analgezii: oxid dusný ani remifentanil. Smutným zjištěním tak je, že stále nejčastější analgetickou metodou u nás je nejspíš aplikace Dolsinu, a to i přes jeho známou malou účinnost, navíc s výskytem četných nežádoucích účinků. Podle všeho si rodičky v Česku na větší rozšíření moderních metod budou muset ještě počkat…

 

 

Kdy se žena musí rozhodnout pro epidurální analgezii a kdy už je pozdě?

Nemusí se rozhodnout, ale může! Kdykoli, kdy to má pro průběh porodu smysl. Nezáleží to na porodním nálezu, ale na průběhu celého porodu a jeho vnímání rodičkou, na její bolesti a únavě, na délce celého porodu. Nikdy nemusí být příliš pozdě ani příliš brzo.

 

Může se žena rozhodnout kdykoliv v průběhu porodu?

Ano, ale vždy by to mělo být ve spolupráci s porodní asistentkou, která celý porod vede. Nebo je-li to indikováno porodníkem, pokud důvodem podání epidurální analgezie není vlastní porodní bolest, ale například nepostupující porod. Dneska víme, že epidurální analgezie nejenže porod neprodlužuje, ale v některých situacích, např. u velkého plodu, protrahovaného porodu, preeklampsie, polymorbidní rodičky a v řadě dalších indikací, porod naopak zjednodušuje i urychluje.

 

Doporučuje se epidurální analgezie?

Metody porodní analgezie zahrnují nefarmakologické a farmakologické postupy, epidurální analgezie je ale považována za jednoznačně nejúčinnější metodu porodní analgezie. Navíc ve srovnání s metodami systémové analgezie přináší méně vedlejších účinků jak z hlediska matky, tak i z hlediska plodu, respektive novorozence. Navíc u komplikovaných těhotenství a porodů se jedná o metodu, u níž je velmi snadná, rychlá a bezpečná konverze z analgezie na anestezii v případě nutnosti akutního císařského řezu.

 

Dříve probíhal císařský řez v celkové anestezii. Existují dnes i nějaké další možnosti?

Celková anestezie je již naštěstí i u nás u císařského řezu menšinovou metodou. Jednoznačně dominují regionální metody, a především spinální anestezie. Regionální techniky, spinální i epidurální, jsou hlavně pro matku významně bezpečnější než anestezie celková. Ale ten hlavní důvod, proč většina žen volí u císařského řezu regionální anestezii, je socioemoční. „Přítomnost“ matky v okamžiku porodu a její okamžitý první kontakt se svým dítětem.

 

Je pro dítě celková anestezie u císařského řezu riziková?

Za běžných podmínek ne. Pravděpodobně... Běžnými podmínkami je myšleno, že se jedná o donošený plod a je vybaven do pěti minut od začátku anestezie. Čím je ale plod menší a nezralejší, tím méně je schopný anestetika dostatečně metabolizovat. Proto může být poporodní adaptace těchto novorozenců zhoršená.

 

A regionální anestezie? 

Regionální anestezie, epidurální nebo spinální, je u císařského řezu dnes jednoznačně preferována. Jak z pohledu dítěte, tak kvůli matce. Ale popravdě nemáme žádné důkazy, jestli je u císařského řezu regionální anestezie pro plod bezpečnější. Takováto studie je de facto neproveditelná, protože by musela zahrnovat mnoholeté sledování (deseti)tisíců dětí, a to je nereálné.

 

Přecházejí anestetika podaná matce na dítě přes placentu? Jaká jsou tato rizika?

Všechna anestetika placentou procházejí a mohou ovlivnit časnou poporodní adaptaci plodu. Za běžných podmínek je ale tento vliv zanedbatelný.

 

Kam se anestezie v porodnictví vyvinula?

Převládají regionální techniky s maximální možnou autonomií rodiček. Minimalizuje se doba lačnění, a to jak u spontánního porodu, tak i po císařském řezu. Matka se po porodu i po císařském řezu co nejrychleji mobilizuje a je jí podána odpovídající analgezie. Otec může být přítomen nejen na porodním boxu, ale i u císařského řezu v regionální anestezii. Je umožněn časný bonding ještě v průběhu císařského řezu…

 

Jsou dnes častější komplikace u rodiček z toho důvodu, že první dítě rodí ženy průměrně ve třiceti letech? Bylo proto dříve u mladších rodiček méně komplikací?

Rozhodně. Vliv věku matky na peripartální morbiditu začíná strmě stoupat okolo 35 let věku matky. Nejedná se ale jen o věk, matky jsou dnes také výrazně nemocnější. Mívají mnohdy závažná kardiovaskulární nebo respirační onemocnění, která je mohou bezprostředně ohrožovat i na životě. Žádnou výjimkou dnes nejsou ani rodičky po transplantacích orgánů, včetně srdce.

 

Mysl je mocný lékař. Platí, že stav mysli rodičky dokáže ovlivnit i porod?

Zcela určitě a je to i prokázáno. Nejúčinnějším postupem, který vyžaduje nejmenší zásah do přirozeného průběhu porodu, je kontinuální individualizovaná podpora rodičky v celém peripartálním období a její pocit, že je milována.

 

Dočetla jsem se, že existují náboženské skupiny, které odmítají transfuzi, i když by ji rodička potřebovala. Co se s tím dá dělat?

Pokud se jedná o plné, poučené a svobodné rozhodnutí rodičky, tak nic. Můžeme se ji snažit přesvědčit, ale to je všechno. Je to její právo, jež je zakotveno už v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně přijaté Radou Evropy v roce 1997, kterou o rok později podepsala i Česká republika. Článek 5 uvádí, že jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Obráceně proto i platí, že nelze provést žádný zákrok, ani podání krevní transfuze, pokud s ním pacientka nesouhlasí. Já osobně se neodvažuji považovat v tomto ohledu svůj názor za lepší, než je názor pacienta na sebe sama a na jeho pocity. Přestože důvodům odmítání transfuze nerozumím, respektuji je. A měli bychom to tak dělat všichni. I proto, že řada žen, které proti své vůli a přesvědčení transfuzi dostaly, popisují své pocity jako znásilnění…

 

Jak zdravotníci řeší situaci, kdy pacient, Svědek Jehovův, odmítá transfuzi?

Bohužel často špatně. Do střetu je tu totiž proti sobě postaven morální a právní nárok pacienta svobodně rozhodovat o sobě samém a na straně druhé etická i právní zodpovědnost zdravotníka jednat tak, jak je v dané situaci nejlepší pro pacientovo zdraví. Přání pacienta je v tomto případě ale zcela nadřazeno lékařově snaze pacientovi zachránit život a je nutno jej zcela respektovat. Pro řadu lékařů to je v podstatě bezvýchodné dilema, které si „vyřeší“ tak, že v situaci, kdy pacient již není schopen o sobě rozhodovat, rozhodnou za něj a transfuzi podají. A to bohužel i v případě, kdy je k dispozici pacientovo dříve vyslovené přání. Přitom právě pro situace, kdy by pacient nebyl schopen o sobě rozhodovat, tento institut dříve vysloveného přání existuje. Dává pacientovi jasné privilegium rozhodnout, ale také nést následky svého rozhodnutí. Lékař je v tomto případě zcela chráněn před důsledky pacientova rozhodnutí, bylo-li učiněno v souladu se zákonem. V této otázce již existuje i nález Ústavního soudu České republiky z roku 2017, který jednoznačně říká, že lékaře nelze postihnout za neposkytnutí péče, pokud ji pacient odmítl.

 

Co byste dělal, kdybyste nebyl lékařem?

Nevím. Medicínu jsem až do okamžiku podání přihlášky nikdy studovat nechtěl, bavila mne především matematika a fyzika. Nejspíše bych se ale zabýval outdoor trainingem a osobnostním rozvojem jednotlivců i pracovních týmů. Zážitkové pedagogice jsem se i v počátcích své lékařské kariéry věnoval řadu let, profesionálně jako instruktor mezinárodní organizace Outward Bound a dobrovolnicky v Prázdninové škole Lipnice. Řekl bych, že z pohledu mé současné pozice přednosty kliniky jsou právě tyto zkušenosti pro mne ty nejdůležitější.

 

 

Na co si vždy uděláte čas?

Asi na sport. Někdy tím asi dost nabourávám chod celé rodiny. Baví mne především vytrvalostní sporty, jako je orientační běh a triatlon. Ale myslím, že bohužel hodně času věnuji i prokrastinaci.

 

Co vás na vaší práci nejvíce těší?

Že pracuji se skvělými lidmi! Že mne to baví a docela mi to jde. Že mám pocit užitečnosti. Že můžu něco zlepšit a posunout zase o kousek dál. No a taky že dokážu vydělat přijatelné peníze.

 

Chystáte se na nějakou zimní dovolenou?

To samozřejmě. S rodinou a našimi přáteli na týden lyžování v Dolomitech.

 

Jste šťastný? Jak to děláte? Řekněte mi a našim čtenářům, jak být šťastný.

Mým životním mottem je, že kdo se chce mít dobře, má se dobře. A kdo se chce mít špatně, má se špatně. Měl jsem příležitost se potkat se spoustou šťastných lidí s těžkým handicapem nebo opravdu chudých, ale mnohem větší množství nešťastných lidí je zdravých a majetných. Neumím pochopit, proč si tolik lidí v jednom kuse stěžuje, ale když mohou něco změnit k lepšímu, neudělají nic.

Mgr. Magda Volná
redakce Braunovin

Kontakt

Napište nám

Čtěte také

Slovo hemoroidy pochází z řeckého pojmenování haimorrhoides flebes, kde haima znamená krev, rheo sloveso téci a flebes žíly. Zlidovělo jako hemoroidy, zlatá žíla nebo křečové žíly v konečníku.

21.04.2020
Chirurgie

Kardinál Jaroslav Dominik Duka, arcibiskup pražský, člověk s neuvěřitelně klidným, pozitivním a inteligentním náhledem na život jako takový, jenž v roce 1975 nastoupil do plzeňské Škodovky, do závodu na obráběcí stroje, působil jako kněz v ilegalitě, byl zatčen a poslán do borské věznice, kde se setkal a seznámil s Václavem Havlem. Bavili jsme se nejen o jeho životě, kněžství, ale zejména o Velikonocích a nelehké době pandemie koronaviru. 

09.04.2020

Vášnivým čtenářem se zájmem o historii a archeologii, sportovcem a dříve fotbalovým brankářem za Poldi Kladno, ale i význačným ortopedem, tím vším je přednosta Kliniky ortopedie 1. lékařské fakulty a Ústřední vojenské nemocnice MUDr. Jan Bartoníček, DrSc., který nám poskytl pro vánoční číslo Braunovin zajímavý rozhovor nejen o ortopedii a životě s implantátem.

31.12.2019