Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

Vakuová terapie – posun v oblasti chirurgické léčby

23. Prosinec 2020

Vakuová terapie – posun v oblasti chirurgické léčby

Střevo patří vedle plic a kůže k jednomu z největších imunitních orgánů v lidském těle. V našem těle plní mnoho důležitých funkcí a významně se podílí na celkové imunitě organismu. Jak ukazují poslední práce, je pravděpodobné, že například mikrobiální složení v zažívacím traktu má úzkou spojitost s některými onemocněními, včetně psychiatrických, anebo že vakuová terapie patří mezi jeden z největších posunů poslední doby v oblasti chirurgické léčby. Toto je jen část tématu, na které jsme se zaměřili v našem rozhovoru se zástupcem přednosty pro vědu a výzkum na Chirurgické klinice 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady docentem Martinem Oliveriusem.

doc. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D., FEBS

V současné době pracuje jako zástupce přednosty pro vědu a výzkum na Chirurgické klinice 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a na částečný úvazek v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně. Po ukončení studia medicíny v roce 1996 zahájil svoji profesní kariéru v Klaudiánově nemocnici v Mladé Boleslavi, kde pobýval až do první atestace. Pak dále pracoval jako sekundární lékař v Thomayerově nemocnici a v Nemocnici Na Homolce. V roce 2004 nastoupil jako zástupce přednosty na transplantační kliniku v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny, kde se kromě svého celoživotního zaměření, kterým je onko­chirurgie zažívacího traktu, začal věnovat transplantacím jater a ledvin. Od roku 2006 začal připravovat klinický program transplantace tenkého střeva, stal se vedoucím celého týmu a stál při jeho zahájení. 

Pane docente, v jednom pořadu jste se svěřil, že jste už jako dítě ve školce věděl, že budete lékařem. Většina chlapců touží být popeláři, hasiči apod. Jak je možné, že jste to věděl tak přesně? 
Ano, je to pravda, povolání lékaře mne přitahovalo již v dětství. Svou roli na tom jistě sehrálo to, že moje matka pracovala celý život jako sestra na chirurgickém oddělení, a protože tenkrát běžně sestry nastupovaly na dvoudenní směny, občas jsem s ní trávil v nemocnici volný čas, když pro mne nebylo jiné hlídání.

 

Měl jste nějaký vzor? 
Ano, samozřejmě. Je asi pochopitelné, že má člověk své vzory. Pro mne byl určitě obrovskou inspirací pan docent Vladimír Visokai, který se časem stal i mým šéfem. Já jsem ho ale viděl operovat ještě v době, kdy jsem byl na gymnáziu a chodil do nemocnice na brigády. Ačkoli jsem tou dobou příliš nerozuměl, co se na operačním sále pod jeho rukama děje, bylo mi na první pohled jasné, že v jeho případě jde nejen o obrovskou manuální zručnost a nadání, ale i vzdělanost a vztah k oboru. Pak mne pochopitelně v mém odborném životě ovlivnilo ještě mnoho lidí ať v Čechách nebo zahraničí, ale nerad bych na někoho zapomněl, a proto nebudu jmenovat. 

 

Na svém bývalém pracovišti jste se věnoval mimo jiné problematice selhání střeva a jeho transplantaci. Toto téma není moc propagované ani u laické, ani u odborné veřejnosti, i když je to onemocnění velmi vážné. Proč tomu tak je? 

Máte pravdu. Přípravou programu transplantace tenkého střeva jsem strávil velkou část svého profesního života a jsem moc rád, že se tento program nakonec podařilo úspěšně zahájit. Pokud jde o selhání střeva, nelze hovořit o nemoci jako takové, ale lépe o syndromu selhání střeva, ke kterému vede mnoho příčin. Ty jsou odlišné v dětském a dospělém věku. Jde o velmi závažný stav, kdy tenké střevo z nějaké příčiny buď chybí, nebo je přítomno, ale neplní svoji základní funkci, kterou je zajištění výživy organismu. To, že tato problematika není známá nebo populární, je dáno mnoha faktory. Jedním z nich je složitost diagnostiky tohoto onemocnění. Naštěstí se jedná o malé množství nemocných. 

 

Vyšetření tenkého střeva patří stále mezi velmi obtížné. Jak probíhá v současnosti a jak vidíte jeho vývoj v budoucnu? 

V medicíně máme množství různých metod, od laboratorních přes endoskopické až po zobrazovací. V případě selhání střeva však není dosud dostupný žádný spolehlivý ukazatel, který by např. v krvi tuto diagnózu přesně specifikoval. Podobně je obtížné endoskopické vyšetření celého tenkého střeva a v poslední době ho lze provádět jen díky technickému rozvoji. Ten přinesl miniaturní kameru, již nemocný polkne a ona při svém průchodu snímá povrch střeva. Jde o náročné vyšetření i z hlediska času a interpretace a navíc nám stejně o funkci mnoho nepoví. Kontrastní zobrazovací vyšetření diagnóze mohou napomoci, ale jsou pouze součástí celkového složitého procesu, který má vést k diagnóze. Budoucnost nejen vyšetření tenkého střeva, ale i celé medicíny vždy byla a bude do určité míry závislá na technologickém vývoji, který je poslední desítky let enormní a jistě přinese mnoho dalších vymožeností, které diagnostiku zpřesní nebo ji např. umožní provádět distančně.

 

Správná diagnostika tenkého střeva je tedy velmi náročná. Co považujeme za selhání tenkého střeva? 

Je třeba si uvědomit, že tenké střevo plní mnoho funkcí. Ne každý například ví, že jde o jeden z největších imunitních orgánů v lidském těle, který se významně podílí na celkové imunitě organismu. Jak ukazují poslední práce, je pravděpodobné, že například mikrobiální složení v zažívacím traktu má úzkou spojitost s některými onemocněními, včetně psychiatrických. Nicméně budeme-li se striktně držet termínu selhání střeva, lze obecně konstatovat, že jde o neschopnost střeva zajistit dostatečnou výživu, vodní a minerálový metabolismus.

 

Dá se říci, že různá onemocnění tenkého střeva jsou v dnešní době považována za civilizační choroby? 

Ano, to je nepochybné. Vliv zevního prostředí, potravy, která se v průběhu let zásadně změnila, podíl chemických látek a na druhou stranu nedostatečná expozice bakteriím zejména v raném dětství hrají velkou roli. Zároveň je ale nezbytné podotknout, že se významně zlepšila diagnostika mnoha onemocnění, která zůstala dříve nepoznána.

 

Pokud se dítě narodí s nevyvinutým tenkým střevem, jaká je pravděpodobnost, že bude celoživotně na parenterální výživě? Dá se předpokládat růst střeva a následný přechod na klasickou stravu? 

V těchto případech závisí na rozsahu jak morfologického, tak funkčního postižení. Nicméně zůstaneme-li u pravé atrézie, případně ztráty tenkého střeva krátce po porodu v důsledku některých vrozených vad, je pravděpodobnost celoživotní parenterální výživy vysoká. Když má jedinec zachovánu alespoň část funkčního tenkého střeva, v průběhu let dochází nejen k jeho růstu, ale i hypertrofii a adaptaci dalších částí zažívacího traktu. Další možností jsou pak např. prodlužovací operace, které slouží ke zpomalení „transit time“ a zlepšení podmínek pro kontakt se střevní sliznicí.

 

Co v této souvislosti říkáte na budoucnost v podobě kmenových buněk? 

Já osobně se domnívám, že kmenové buňky, které se mimochodem již v mnoha oblastech medicíny používají, mají obrovskou budoucnost. Zůstaneme-li u zcela mechanistických představ, například dlouhodobě se v laboratorních podmínkách zkouší vytvoření „umělého tenkého střeva“, které by bylo osazeno vlastními kmenovými buňkami.

 

Jaké jsou fáze předoperační přípravy k transplantaci střeva?

Jde o relativně dlouhý a náročný proces, při němž se musí nemocný velmi komplexně vyšetřit jak po stránce vlastního onemocnění střeva, tak po stránce celkové. Na základě těchto vyšetření se posuzuje nejen to, zda je pacient k operaci indikován, ale i to, zda nejsou dostupné i jiné alternativy např. chirurgické léčby, které by transplantaci předešly. 

 

Jaká jsou nejčastější onemocnění tenkého střeva? 

Onemocnění tenkého střeva je celá škála. V obecné rovině je můžeme rozdělit na nemoci, které jsou způsobeny jeho poškozením vnějšími vlivy, vrozená onemocnění a onemocnění, u nichž vlastní etiologii dobře neznáme. Podrobná diagnostika spadá do rukou lékařů gastroenterologů, kteří mají tyto pacienty v péči. Chirurg se s nimi setkává buď v akutních situacích, k nimž patří například poranění střeva či následky srůstů po jiných předchozích výkonech, nebo při komplikacích. Neza­nedbatelnou část představují poruchy cévního zásobení střeva ať akutní, jako náhlé příhody břišní, nebo chronické. 

 

Často se hovoří o pooperační péči. Jak je důležitá u operací tenkého střeva a transplantace střev a co všechno by měla obnášet? 

Ano. Ta je ve většině případů zcela rozhodující. Kdybych to měl říci nadneseně, „chirurg má operovat jen to, co je schopen zahojit“… Každý z nás si musí uvědomit, na jakém pracovišti pracuje, jaké je jeho zázemí a jaké má spolupracovníky, kteří mu v případě komplikací dokáží poradit nebo pomoci. Jen obtížně se pustím do určitých výkonů, pokud nemám k dispozici následnou kvalitní intenzivní péči. Transplantace jsou toho typickým příkladem. Proto se provádějí pouze v několika specializovaných centrech. Zůstaneme-li u dosavadního tématu, transplantace tenkého střeva je prováděna pouze na jednom pracovišti, a to je pro celou naši zemi plně dostačující. Jsou tak vytvořeny ideální podmínky, jak se o takové složité pacienty postarat. 

 

Jaké jsou nejčastější komplikace spojené s transplantací střeva? 

Obávám se, že prostor pro tento rozhovor neumožňuje vyjmenovat všechny potenciální komplikace, které jsou s tímto složitým výkonem spojeny. Když pominu dvě zcela základní komplikace – tj. odmítnutí orgánu příjemcem v důsledku imunologických reakcí, nebo naopak infekci, kterou jsou tito nemocní ohroženi – zůstává ještě velké množství možných komplikací chirurgických. Od komplikací spojených s cévním zásobením transplantovaného orgánu až po komplikace anastomóz zažívacího traktu. Často však nejde o jeden problém, ale o jejich kumulaci.

 

Pomáhá při řešení komplikací i vakuová terapie? 

Já osobně považuji vakuovou terapii za jeden z největších posunů v oblasti chirurgické léčby za posledních několik desítek let. Je až s podivem, že se stále nepodařilo tuto léčbu více rozšířit a používat ji mnohem častěji.

 

Co je to vlastně vakuová terapie? 

Základním principem je léčba podtlakem nebo podtlakem v kombinaci s proplachováním rány. Použití takového způsobu terapie je široké. Od sekundárního hojení chirurgických ran až po léčbu píštělí a břišních katastrof. Nejen že tento způsob léčby celý proces významně zkracuje, ale – a to je velmi podstatné – je pro pacienty nesmírně komfortní. Umožnuje jim i při často rozsáhlých defektech včasnou mobilizaci, zlepšuje hygienu, snižuje potřebu bolestivých převazů i farmakoterapii.

 

Máte nějaký názor na nízké rozšíření této léčby?

Nepochybným důvodem je vstupní cena, která v první fázi opticky často odrazuje od jejího použití. Pokud bychom ale propojili všechny systémy, které jsou schopny ekonomické vstupy a výstupy posoudit, nepochybuji o tom, že finálně by to vyšlo levněji. Tím myslím i to, že se pacient vrátí mnohem dříve do ambulantní péče, případně do zaměstnání, a že včasné použití vakuové terapie ve výsledku sníží potřebu léčby jinými drahými léky apod.

 

Jaký je princip endoluminární vakuové terapie?

Jednou ze závažných komplikací chirurgické léčby je porucha hojení anastomóz. Mohou to být anastomózy jícnu, žaludku či střev. V důsledku těchto komplikací vznikají dutiny vyplněné např. střevním obsahem nebo hnisem, které je potřeba drénovat. Endoluminární vakuová léčba umožnuje nejen zajistit tuto drenáž, ale aktivním sáním i zmenšení takových dutin a prevenci jejich šíření do okolí. Tím se vytvářejí ideální podmínky pro jejich uzavření a v konečném důsledku vyhojení.

 

Má využití Endo-SPONGE® pro pacienta nějaké výhody oproti chirurgickému zákroku?

Ty výhody jsou zcela zřejmé. V některých případech lze pacienta ušetřit další operace, často spojené s vytvořením stomie nad píštělí, a pochopitelně významně zrychlit celý proces léčby.

 

Kdy je možné využít léčbu pomocí Endo--SPONGE®? A existují nemocní, u nichž není tato léčba indikována?

Podmínkou použití je – jak už název výrobku napovídá – aby bylo možné endoskopicky houbu do zmíněných defektů zavést. Jinými slovy, aby byl otvor dostatečně velký pro zavedení aplikátoru a zároveň dostupný. Nicméně to je obecné doporučení. Jistě se najde i mnoho alternativních použití. Například zrovna dnes plánujeme možnost zavedení Endo-SPONGE® do oblasti retroperitonea u pa­cienta, kterému se po operaci komplikovaně hojí pankreatická píštěl. Bude-li to možné, rádi bychom houbu zavedli nikoli endoskopicky, ale chirurgicky na operačním sále. Nerad bych hovořil o tom, že něco zásadě vůbec nejde, ale obtížně si dovedu představit zavádění například ve vyšších a vzdálenějších částech zažívacího traktu.

 

Jak dlouho v průměru trvá léčba pomocí Endo-SPONGE® u jednoho pacienta? Jaký je rozdíl v délce léčby u jednoho pacienta při využití endoluminární vakuové terapie (Endo-SPONGE®) a chirurgické terapie?

Na to odpovědět nelze. Záleží na indikaci, pro kterou se použije, a na rozsahu postižení. Jednoznačně lze říci, že zcela raritně bude stačit použít pouze jednu houbu v jednom sezení. U většiny pacientů bude nezbytné zákroky opakovat a Endo-­ SPONGE® houby vyměňovat až do úplného zhojení, které se předem nedá přesně určit.

 

Až sedmdesát procent naší imunity se skrývá ve střevech. Jaké je jejich postavení v oblasti obranyschopnosti? 

Střevo je vedle plic a kůže jedním z největších imunitních orgánů v lidském těle. Na celkové imunitě se podílí okamžitě po narození. Je dlouho známou skutečností, že imunitní systém dětí narozených císařským řezem a dětí, které se přirozeně „infikují“ v průběhu normálního porodu, je zcela odlišný. V prvním případě nacházíme např. větší množství některých autoimunitních chorob. Přirozený rozvoj imunitního systému pokračuje adekvátní expozicí bakteriím okolního prostředí. Nepochybný význam hraje kojení jako protektivní faktor pro rozvoj imunity dětí. Vše se pak přesouvá do mládí a dospělosti. Dnes má již málokdo z nás přístup k přirozené neupravované stravě. To vše zcela zásadně ovlivňuje náš imunitní systém, a to nehovořím o dědičném podílu a jiných vlivech.

 

V mnoha článcích jsem se setkala s tím, že střeva ovlivňují i naši psychiku. Střevní mikrobiom pomáhá imunitě a ovlivňuje emoce. Co je to vlastně mikrobiom?

Ano, to je velmi zajímavé. Dokonce se domnívám, že složení střevní flóry je zcela fascinujícím tématem pro mnohé vědecké směry a jistě nám v budoucnu přinese zcela zásadní objevy, které medicínu posunou dále. Lidský mikrobiom představuje veškerou mikrobiální flóru v celém těle, tj. nejen ve střevech. Nejde jen o vlastní bakerie, ale i o viry a houby. Dokonce lze říci, že z hlediska celkového počtu buněk jsme více mikrobiom než lidské bytosti. Pro zjednodušení si musíme představit, že od počátku osídlení jedince mikrobiotou probíhá trvalý proces určité symbiózy nebo při jejím narušení dysbiózy mezi oběma. Trochu nadneseně lze určitě shrnout, že se velmi často snažíme dělat vše, abychom tu harmonii nějak narušovali. Jak přehnanou dezinfekcí v domácím prostředí, tak tím, co pijeme a jíme.

 

Měl byste na závěr nějaké doporučení, co je v dnešní době pandemie ta nejvhodnější potrava „pro střeva“ a čím je nejlépe nakrmit?

Nejsem zastáncem televizních nebo internetových diet. Žijeme v jednadvacátém století a opakovat zde zásady správné životosprávy, ke které patří i adekvátní pohyb a odpočinek, by bylo nošením dříví do lesa. Navíc sám nejsem ideálem, který by se ze zásady zcela vyhýbal různým hříchům a svodům, takže určitě nemám právo v této oblasti rozdávat moudra. Na druhou stranu plně respektuji rozhodnutí některých lidí vynechat ze svého jídelníčku suroviny nebo potraviny, které jednoznačně nejen střevům, ale celému organismu neprospívají. Jedinou radou je asi používat zdravý rozum, a pokud nemám dostatek informací nebo se nechci zabývat studiem v této oblasti, obrátit se na opravdové odborníky v oblasti výživy a nepodléhat bulvárním tlakům.
 

Mgr. Magda Volná
redakce Braunovin
Dosud nehlasováno

Kontakt

Napište nám

Čtěte také

Po úspěšném uvedení na trh systému Ennovate® pro řešení degenerativních onemocnění a traumat páteře rozšířil Aesculap ve spolupráci s mezinárodními páteřními centry včetně České republiky platformu Ennovate® i do oblasti řešení deformit páteře. 

23.02.2021
Chirurgické obory

„Studentek medicíny každým rokem přibývá, přesto jich skalpel v rukou drží stále málo,“ konstatuje jedna z odvážných žen pohybujících se v chirurgii doktorka Barbora East ze III. chirurgické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole. Specializuje se na chirurgii kýly, kterou popisuje jako nedoceněnou a přehlíženou „popelku“ schovanou v klasické chirurgii.

31.08.2020
Chirurgické obory

Eso-SPONGE® je šetrná metóda endoluminálnej vákuovej terapie, ktorá slúži na liečbu dehiscencie anastomózy s leakom v hornej časti gastrointestinálneho traktu (GIT), najčastejšie v oblasti pažeráka, ale aj hornej časti žalúdka. Ďalšou indikáciou je preventívna pooperačná liečba znižujúca riziko vzniku tohto defektu po operačnom výkone.

20.04.2020
Chirurgické obory