Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

Ultračistá voda pro hemodialýzu a hemodiafiltraci on-line

1. Leden 2008

Ultračistá voda pro hemodialýzu a hemodiafiltraci on-line

Ohřev distribučního systému permeátuOhřev distribučního systému permeátuPacienti s chronickým renálním selháním jsou za rok vystaveni kontaktu přibližně s 20 000 litry dialyzačního roztoku, který je od krve oddělen pouze semipermeabilní membránou. V případě hemodiafiltrace s použitím high-fluxových dialyzátorů dochází dokonce i k přímému přechodu dialyzačního roztoku a infúzi substitučního roztoku do krve pacienta. Dokonalý systém úpravy pitné vody z vodovodního řadu do podoby dialyzačního či substitučního roztoku je nezbytným předpokladem bezpečnosti a kvality poskytované léčby. Používané systémy přípravy a rozvodu vody na dialyzačních střediscích byly instalovány v 90. letech minulého století a nemají možnost této dokonalé úpravy. S ohledem na publikované studie z poloviny roku 2007, které prokazují příznivý vliv hemodiafiltrace on-line, je vhodné při rekonstrukci nebo výměně technologií uvažovat o takovém systémovém konceptu, který zajistí požadovanou kvalitu úpravy a rozvodu vody. Tento systém zajistí snížení rizik vzniku chronického zánětlivého procesu a nižší náklady na komplexní terapii pacientů.

V současné době je zřejmé, že technologie vlastní úpravy vody založená na předfiltraci a změkčení s následným zpracováním ve vlastní reverzní osmóze je spolehlivě vyřešena a při pravidelné kontrole vstupní vody je velmi účinná, efektivní a bezpečná. Zdaleka se to netýká vlastního rozvodu permeátu k dialyzačním monitorům. Abychom dosáhli požadované bezpečnosti a kvality, musíme zcela eliminovat vznik biofilmu v rozvodu vody, vyvarovat se používání chemické dezinfekce a používat rozvod a připojení bez mrtvého prostoru (death-free-space). Řešením je pouze systémový koncept zaručující specifickou a dlouhodobě úspěšnou prevenci vzniku biofilmu, který představuje studiemi ověřená kombinace dezinfekce horkou vodou a permanentní ultrafiltrace permeátu v průběhu dialýzy s navazujícími pyrogenními filtry pro přípravu substituční tekutiny.

Principem procesu je opakovaný proplach okruhu včetně přípojného vedení permeátu a vlastních dialyzačních monitorů horkým roztokem > 80 °C. Jedná se tak o princip tyndalizace neboli přerušovaného zahřívání tekutin s cílem zničit spory mikroorganismů opakovaným ohříváním (dvakrát až čtyřikrát) při teplotách v rozmezí 70-110 °C. Základní myšlenkou je, aby všechny endospory mikroorganismů, které odolají prvnímu zahřátí, mohly být zničeny ve vegetativní formě v průběhu působení dalšího ohřevu. Pokud je tato metoda použita u nově spouštěného systému, kompletně se zamezí vzniku biofilmu. 

Systémy horké dezinfekce na principu tyndalizace byly vyvinuty jak pro velké systémy reverzní osmózy
pro dialyzační střediska, tak i pro mobilní reverzní osmózy určené pro provedení hemodialýzy nebo hemodiafiltrace u lůžka pacienta v podmínkách intenzivní péče.

Celkové schéma systému úpravy vodyCelkové schéma systému úpravy vodyPrávě dokonalá čistota produkovaného permeátu je rozhodující jak u pacientů v chronickém dialyzačním programu díky dlouhodobému snížení systémové zánětlivé odpovědi, tak i u pacientů v kritickém stavu, u nichž je jakákoli další komplikace významným faktorem morbidity i mortality. Rozhodnutí o aplikaci této technologie přináší profit nejen pacientovi, ale také velmi významné finanční úspory z důvodu poklesu komplikací.

Společnost B. Braun Medical dodává na český a slovenský trh špičkové reverzní osmózy německé společnosti DWA (Dialyse Wasser Aufbereitungsanlagen), které ve spojení s technologiemi a spotřebním materiálem B. Braun umožňují dialyzačnímu středisku komplexní technologické řešení. Technologie, které zajišťují popsanou tepelnou dezinfekci a permanentní ultrafiltraci, patří systémy Ultrasafe a nephro SAFE. Osmózy určené pro mobilní provoz se nazývají Hämo RO HOT (Braunoviny 1/2007). Ve spojení s dialyzačními monitory Dialog+ vytváří systém, který poskytuje pacientům ošetření ultračistou vodou.

MUDr. Petr Hora, MBA,
obchodní a marketingový manažer
divize B. Braun Avitum


Biofilm je povlak povrchu systémů, které obsahují tekutinu. V našem případě se jedná o vlastní reverzní osmózu, rozvody vody k jednotlivým dialyzačním monitorům i dialyzační monitor. Povlak je tvořen mikrokoloniemi baktérií, které jsou chráněny mimobuněčnou proteinovou sítí - matrixem. Tato slizká vrstva chrání baktérie před působením dezinfekčních prostředků a antibiotik. Použití dezinfekčních prostředků je spojeno nejen s neúčinností vůči tomuto biofilmu, ale dále i s riziky vyplývajícími z residuální toxicity dezinfekce, poškození materiálu rozvodů reverzní osmózy i z vysoké toxicity ohrožující zdravotnické pracovníky. Tato fakta vedla výrobce reverzních osmóz k vývoji systémů, jež místo chemické dezinfekce využívají jiných fyzikálních principů - vysoké teploty.

Dialyzační tekutina je roztok, který vzniká v dialyzačním monitoru smícháním permeátu a dialyzačního koncentrátu. Roztokem je omýván povrch kapilár vlastního dialyzátoru, a je tak v přímém styku s krví přes semipermeabilní membránu dialyzátoru u hemodialýzy nebo dokonce do krve přechází v případě hemodiafiltrace (přesná definice je dle ČNS IEC 60601-2-16 2.107). Termín „dialyzát“ je často zaměňován s dialyzační tekutinou, ačkoli by měl být rezervován pro „odpadní“ tekutinu opouštějící dialyzátor.

Ultračistá dialyzační tekutina (ultrapure dialysis fluid) je tekutina, jež by vzhledem k současné úrovni Evidence Based Medicine měla být používána namísto výše uvedené konvenční dialyzační tekutiny. Definice se často různí a odráží praktické detekční limity. Dle ERA/EDTA Guidelines je charakterizována parametry

Substituční tekutina (replacement fluid) je vysoce čistá tekutina vytvořená smícháním ultračisté tekutiny a dialyzačního koncentrátu. Tato tekutina musí být sterilní a apyrogenní. Dostupná guidelines byla publikována v roce 2000.

Pyrogenem se nazývají substance, které způsobují horečku (elevace teploty těla > 37,8 °C). Symptomy pyrogenní reakce mohou být také třesavka, rigor, nauzea, zvracení a hypotenze.

Dezinfekce znamená zničení mikroorganismů fyzikálními (teplem či UV zářením) nebo chemickými prostředky. Dezinfekce je méně účinný proces než sterilizace. Dezinfekce neodstraňuje endotoxiny a jiné bakteriální produkty.

Endotoxiny jsou skupinou pyrogenních substancí na bázi lipopolysacharidů, které jsou součástí stěny gram-negativních baktérií. Z baktérií se uvolňují ve stresu či v průběhu proliferace. Mohou způsobit pyrogenní reakci s následným rozvojem šoku a multiorgánového selhání s rizikem smrti.

Filtr systému nephro SAFE    nephro SAFE systém pro ohřev a ultrafiltraci vody

Vlevo: Filtr systému nephro SAFE
Vpravo: nephro SAFE systém pro ohřev a ultrafiltraci vody

Endotoxinové jednotky jsou termín pro biologickou aktivitu jako endotoxinová jednotka na mililitr (Endotoxin Units (v USA)/ml = EU/ml) nebo mezinárodní jednotka na mililitr (International Units/ml = IU/ml). Jednotka je vztažena na aktivitu standardního endotoxinu E. coli. V roce 1997 došlo v rámci harmonizace Amerického a Evropského lékopisu ke sjednocení standardů, a jednotky EU a IU na mililitr jsou proto identické.

Exotoxiny jsou proteiny vylučované mikroorganismy s cílem destabilizovat funkce hostitele. Mají velmi malou molekulu se specifickým účinkem typu blokády neurotransmise či inhibice proteosyntézy. Mohou vyvolávat i obdobné reakce jako endotoxiny, ale nejsou detekovatelné LAL-testy.

LAL (Limulus Amoebocyt Lysát) test je vyšetření k detekci endotoxinů, který využívá imunitní reakce Limulus polyphemus (ostrorep americký).

Peptidoglykany jsou pyrogenní substance pocházející ze stěny gram-pozitivních baktérií. Nejsou detekovatelné LAL-testem, ale mohou být stanoveny pomocí Silkworm Larvae Reagentu. Díky schopnosti indukovat tvorbu cytokinů z krvinek je možno analyzovat uvolnění IL-1Ra (Interleukin-1-receptor-antagonist) v plné krvi.

Colony forming units (CFU) je počet replikací neboli skupin mikroorganismů v podobě viditelných kolonií na kultivační desce.

Literatura

[1] Canadian Standards Association. Water Treatment Equipment and Water Quality Requirements for Hemodialysis, Z364.2.2-03. Toronto, ON: Canadian Standards Association; 2003.

[2] Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Water Treatment Equipment for Hemodialysis Applications, ANSI/AAMI RD62:2001. Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation; 2001.

[3] International Organization for Standardization. Water for Haemodialysis and Related Therapies, ISO 13959:2002(E). Geneva: International Organization for Standardization; 2002.

[4] European Pharmacopoeia Commission. European Pharmacopoiea, 5th ed. Monograph 2005:1167, Haemodialysis Solution, Concentrated, Water for Diluting. Strasbourg: European Pharmacopoeia Commission; 2005.

[5] United States Pharmacopoiea. h1230iWater for health applications, water for hemodialysis. First supplement to USP 28-NF 23, 2005.

[6] European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association. European best practice guidelines for haemodialysis (part I), section IV: Dialysis fluid purity. Nephrol Dial Transplant. 2002; 17(Suppl 7):45-62.

[7] Morii K, Morii H, Asano Y, Naitoh H, Takesawa S. Standard for safety of dialysis fluid. J Jpn Soc Dial Ther. 1998; 31:1107-1109.

[8] Formica M, Vallero A, Forneris G, et al. Organo-halogenated contamination of a dialysis water treatment plant. G Ital Nefrol. 2002; 19:479-482.

Zákazníkům poskytujeme:

  • Konzultace optimálního řešení technologického a prostorového vybavení
  • Architektonické a technologické studie
  • Studie proveditelnosti investičního záměru s ohledem na velikost střediska a počet pacientů
  • Technologické řešení úpravy vody, jejího rozvodu a možnosti volby systémů dezinfekce
  • Technologické vybavení dialyzačními monitory
  • Instalace a zaškolení
  • Komplexní dodávky spotřebního materiálu
  • Autorizovaný servis
  • Procesní optimalizace provozu dialyzačního střediska

Kontakty

MUDr. Petr Hora, MBA
obchodní a marketingový manažer
Tel. +420-602 447 205
e-mail: petr.hora@bbraun.com

Česká republika

David Vacek, DiS.
Tel. +420-602 484 011
e-mail: david.vacek@bbraun.com

Slovensko

Mgr. Jozef Franer
Tel. +421-903 908 815
e-mail: jozef.franer@bbraun.com

0
Dosud nehlasováno

Čtěte také

Začátkem prosince roku 2020 se uskutečnil z jara odložený 38. kongres České nefrologické společnosti, jehož účastníci mohli ve virtuálním prostoru získat nejnovější poznatky z vědeckých výzkumů a vyměnit si zkušenosti z klinické praxe.

10.03.2021
Nefrologie

Ačkoliv počet transplantovaných ledvin v roce 2020 klesl v ČR kvůli pandemii koronaviru zhruba o 10 %, Dialyzační středisko B. Braun Avitum v Teplicích hlásí mimořádná čísla. Loni se podařilo v Teplicích připravit a v IKEM následně transplantovat 8 pacientů. „Musím poděkovat jak odvážným pacientům, tak důslednému personálu, že se nenechali Covidem zastavit. Je to nadprůměrný výsledek, který v první řadě zvedá kvalitu života našich pacientů,“ komentuje počet transplantací MUDr. František Švára, vedoucí lékař dialyzačního střediska B. Braun Avitum v Teplicích.

09.03.2021
Nefrologie

Herec Karel Zima, který daroval svému kamarádovi ledvinu, dostal jako rizikový pacient první očkovací dávku a vyzývá širokou veřejnost k očkování i ledvinové prevenci. „Chtěl bych vyzvat všechny, kteří s očkováním váhají, aby se naočkovat nechali. Je to dle mého jediná cesta, jak se z koronavirové sloty dostat,“ říká ambasador nadcházejícího Světového dne ledvin Karel Zima. Světový den ledvin letos vychází na 11. března a nefrologové vyzývají všechny, kdo prodělali Covid 19 s těžším průběhem, aby si nechali vyšetřit ledviny.

09.03.2021
Nefrologie