Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

Navigace u náhrad kyčelních kloubů - budoucnost již začala

2. Únor 2009

Navigace u náhrad kyčelních kloubů - budoucnost již začala

Příprava navigace prodlužuje operační čas o 10 minut. Odpadá opakované zkoušení, známé z konvenčních operací. Navíc nejsou potřeba žádná další rentgenová a CT vyšetření.

Náhrady kyčelního kloubu patří mezi nejúspěšnější operace v ortopedii. V současné době je v Německu ročně implantováno téměř 200 000 kyčelních kloubů. Po patnácti letech od implantace je velmi dobře funkčních 95 % kyčelních náhrad. Podmínkou těchto dobrých výsledků jsou jednak velmi kvalitní implantáty, jednak šetrná operační technika. Pro dlouhodobý výsledek je zásadní vysoká přesnost umístění implantátu.

Správné umístění implantátu během operace se řídí exitujícím stavem femuru a kosti kyčelní a pozicí orientačních bodů na pánvi a femuru, což dohromady může působit určité těžkosti. Při šetrných, minimálně invazivních postupech se těžkosti se správným umístěním implantátu dále prohlubují a v literatuře přibývají důkazy o zvýšeném počtu nepřesných implantací. Operatér při minimálně invazivním postupu zmenšuje kožní řez, je šetrný k měkkým tkáním i kostem, na druhou stranu má však horší přehled a možnosti orientace. Tento postup zajistí lepší krátkodobý výsledek, rychlejší funkční zotavení, ale správné umístění implantátu je složitější. Optimální implantace musí mít především kvalitní dlouhodobý výsledek (minimální počet luxací a uvolnění komponent, minimální otěr, bolesti, dobrou pohyblivost).

Navigace může zajistit větší přesnost při implantaci, a tak se může stát nástrojem, který dobře kompenzuje zhoršenou vizualizaci orientačních bodů při minimálně invazivních operačních postupech. Kombinace obou technik zajistí šetrnost ke tkáním i správnou pozici implantátu.

Důležité je nezaměňovat navigaci s robotem. Robot při některých operacích nahrazuje operatéra při některých postupech během výkonu. Naproti tomu navigace pouze pomáhá lékaři při správném umístění implantátu. Podobně jako u navigace v autě získá lékař informace o plánované cestě k cíli. Rozhodnutí o konkrétním provedení každého kroku zůstává však plně v rukou lékaře.

K provedení navigované operace je třeba na spině lopaty kosti kyčelní na operované straně provést cca 1 centimetr dlouhý řez. V tomto místě se fixuje referenční sonda, pomocí které získá navigace prostřednictvím infračerveného světla informace o postavení pánve. Jiné fixace nebo připojení nejsou nutné. Všechny nástroje v sobě mají infračervenou sondu. Nejsou tedy nutné žádné další kabely, které by mohly rušit při provádění výkonu. K řízení navigace se používá pedál, který umožňuje operatérovi pracovat s navigací a mít nadále obě ruce volné.

Po načtení kostních orientačních bodů dostává operatér po celou dobu výkonu informaci jak o poloze svých nástrojů při přípravě kostí (frézování, rašplování), tak o pozici implantátu. Zásadní informací je správná poloha vzhledem k orientačním bodům v trojrozměrném prostoru. Vedle informace o pozici v prostoru získává operatér i data o aktuálním naklonění a rotaci implantátu. Pouze když jsou všechny tyto údaje v souladu, můžeme hovořit o správné implantaci. Navíc může být během výkonu určena vzájemná poloha dříku a jamky, a tak může být např. rozdíl v délce dolní končetiny včas rozpoznán a ještě před definitivní implantací korigován.

Příprava navigace prodlužuje operační čas o 10 minut. Odpadá opakované zkoušení, známé z konvenčních operací. Navíc nejsou potřeba žádná další rentgenová a CT vyšetření.

Pooperační léčba pacientů, kteří byli operování s použitím navigace, se nijak neliší od konvenčně operovaných pacientů.

Publikované studie z posledního roku potvrzují vyšší přesnost při navigované implantaci endoprotézy. Rozptyl implantačních pozic je výrazně nižší než u studií bez navigace, kde i zkušení operatéři mají rozptyl v inklinaci (vychýlení od sagitální osy) od 26 do 64 úhlových stupňů. V anteverzi (vychýlení od frontální osy) jsou rozdíly ještě větší, uveřejněné výsledky hovoří o rozptylu od 9 do 53 úhlových stupňů. Tyto výsledky byly potvrzeny i v Gandhiho metaanalýze, který při hodnocení navigované implantace jamky nalezl 11% odchylku od doporučeného intervalu (tzn. „bezpečná zóna“), ve srovnání s 42% odchylkou u konvenčních implantací. Tento rozdíl byl vysoce statisticky signifikantní (p<0,001). Nesprávná pozice jamky je ve středně a dlouhodobém horizontu spojena se zvýšeným otěrem a častějším uvolněním jamky. Pozice jamky tak významně rozhoduje o dlouhodobém výsledku implantace i životnosti protézy. Také pozice dříku má rozhodující vliv na množství komplikací i dlouhodobý výsledek.

Dále bylo prokázáno, že rozdílná délka dolních končetin je při navigované implantaci kyčle výrazně méně častá než při konvenčním postupu. Metaanalýza Gandhiho a jeho spolupracovníků, která hodnotí nejdůležitější studie k tomuto tématu, dále udává výrazně nižší počet luxací po navigovaných operacích.
Můžeme tedy říci, že nesprávná pozice nebo rotace endoprotézy vede ke zvýšenému zatížení rozhraní mezi kostí a protézou (stress-shielding), což má za následek častější uvolnění protézy, její kratší životnost a horší dlouhodobý výsledek.

Navigace představuje bezpečný a doporučitelný postup k optimalizaci pozice endoprotézy, který nepřináší žádná dodatečná rizika. Má výhodu především v případech zhoršené přehlednosti operačního pole, např. při minimálně invazivních výkonech, kde je zvýšené riziko nesprávného umístění implantátu. Navigace při implantaci kyčelní endoprotézy je smysluplným a účinným postupem k dosažení správné polohy implantátu. Definice cílů operace a její provedení jsou i nadále závislé pouze na operatérovi.

Olaf Hasart, Kathi Thiele, Tobias Winkler


Dr. Olaf Hasart je specialista na endoprotetiku v nemocnici Charité v Berlíně. Zaměřuje se na navigovanou a minimálně invazivní endoprotetiku a reimplantace.

Použitá literatura

[1] BQS-Qualitätsreport 2007: www.bqs-qualitaetsreport.de

[2] Ecker T. M., Tannast M., Murphy S. B. , Computed tomography-based surgical navigation for hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2007 Dec; 465:100-5.

[3] Gandhi R., Marchie A., Farrokhyar F., Mahomed N. , Computer navigation in total hip replacement: a meta-analysis. Int Orthop. 2008 Apr 3.

[4] Haaker R. G., Tiedjen K., Ottersbach A., Rubenthaler F., Stockheim M., Stiehl J. B. , Comparison of conventional versus computer-navigated acetabular component insertion. J Arthroplasty. 2007 Feb; 22(2):151-9.

[5] Heller M. O., Kassi J. P., Perka C., Duda G. N. , Cementless stem fixation and primary stability under physiological-like loads in vitro. Biomed Tech (Berl). 2005 Dec; 50(12):394-9.

[6] Kiefer H., Othman A. , Ultrasound vs pointer palpation based method in THA navigation: a comparative study. Orthopedics. 2007 Oct; 30(10 Suppl):S153-6.

[7] Kilian P., Plaskos C., Parratte S., Argenson J. N., Stindel E., Tonetti J., Lavallée S. , New visualization tools: computer vision and ultrasound for MIS navigation. Int J Med Robot. 2008 Mar; 4(1):23-31.

[8] Laffosse J. M. et al. , Prospective and comparative study of the anterolateral mini-invasive approach versus minimally invasive posterior approach for primary total hip replacement. Early results. Int Orthop. 2006 Oct 12.

[9] L azovic D., Kaib N. , Results with navigated bicontact total hip arthroplasty. Orthopedics. 2005 Oct; 28(10 Suppl):s1227-33.

[10] Lewinnek G. E., Lewis J. L., Tarr R., Compere C. L., Zimmerman J. R. , Dislocations after total hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg Am. 1978 Mar; 60(2):217-20.

[11] Sarin V. K., Pratt W. R., Bradley G. W. , Accurate femur repositioning is critical during intraoperative total hip arthroplasty length and offset assessment. J Arthroplasty. 2005 Oct; 20(7):887-91.

[12] Swedish National Hip Arthroplasty Register, Johan Kärrholm, Göran Garellick, Peter Herberts. Annual Report 2006. http://www.jru.orthop.gu.se/

[13] Widmer K. H., Zurfluh B. , Compliant positioning of total hip components for optimal range of motion. J Orthop Res. 2004 Jul; 22(4):815-21.

redakce Braunovin
0
Dosud nehlasováno

Čtěte také

20. září 2021 proběhla v Klaudiánově nemocnici v Mladé Boleslavi operace kyčelního kloubu, při které byl poprvé na území Česka a Slovenska použit systém augumentací Aesculap Structan®, který je určen k revizním operacím acetabula. Jak se s novým systémem manipuluje? Jaké jsou jeho výhody? Na tyto otázky nám odpověděl primář ortopedického oddělení v Klaudiánově nemocnici, MUDr. Pavel Šedivý, který měl možnost systém vyzkoušet.

20.10.2021

Vstřebatelné pletené chirurgické šicí vlákno potažené chlorhexidinem diacetátem (CHD) je novinka v naší řadě šicích materiálů Novosyn. Využívají ho už například zdravotníci na ortopedickém oddělení Nemocnice Šumperk v rámci nového konceptu péče. Podle tamního primáře MUDr. Jána Debreho vlákno potažené CHD svou účinností pokrývá spektrum nejčastějších laboratorně diagnostikovaných infekčních agens v ortopedii, a výrazně tak snižuje riziko infekcí.

18.06.2021
Chirurgické obory

Po úspěšném uvedení na trh systému Ennovate® pro řešení degenerativních onemocnění a traumat páteře rozšířil Aesculap ve spolupráci s mezinárodními páteřními centry včetně České republiky platformu Ennovate® i do oblasti řešení deformit páteře. 

23.02.2021
Chirurgické obory