Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

Kdy a proč odeslat pacienta k nefrologovi

23. Září 2010

Kdy a proč odeslat pacienta k nefrologovi

Podle statistiky České nefrologické společnosti zahájilo v roce 2009 pravidelné hemodialyzační léčení 1 808 pacientů. Přitom plných 46 procent těchto nově dialyzovaných nemocných je zařazeno tzv. „z ulice“, tedy jejich pokročilé ledvinné onemocnění je diagnostikováno opožděně a bez naděje na zlepšení nemoci a udržení ledvinných funkcí.

Situace v České republice není výjimečná, i v jiných státech západní Evropy a v USA je počet pozdních diagnóz selhání ledvin vysoký. Proto odborné nefrologické společnosti dávají důraz na osvětu a dobrou spolupráci s terénními lékaři. Příkladem může být Kidney Early Evaluation Program (KEEP) americké The National Kidney Foundation (NKF).

Vodítkem, kdy odeslat pacienta k nefrologickému vyšetření, může být například doporučený postup vypracovaný The European Renal Association (ERA/EDTA), známý jako The Euro pean Best Practise Guidelines (EPBG)1).

Z tohoto dokumentu vybíráme následující doporučení:

  •  Odeslat pacienta k nefrologovi je nutné, pokud je odhadnutá glomerulární filtrace pod 1,5 ml/s,
    a nezbytné, pokud klesne pod 1,0 ml/s.
  •  Není-li glomerulární filtrace spolehlivě změřena nebo kalkulována, odesílá se muž k nefrologovi, má-li hodnotu sérového kreatininu nad 150 μmol/l, a žena nad 120 μmol/l, a to bez ohledu na to, zda jsou přítomny i jiné indikátory ledvinných onemocnění, jako např. proteinurie.

Z našeho pohledu je toto doporučení poněkud chudé, nebere totiž v úvahu jiné indikátory poruchy funkce ledvin, a omezuje tak možnosti specialisty včas zakročit. Proto doporučujeme odeslat pacienty bezodkladně k nefrologovi i při patologickém močovém nálezu, zejména proteinurii, a to bez ohledu na funkce ledvin. Při izolované erytrocyturii by měl být pacient nejdříve vyšetřen urologem k vyloučení krvácení. Také významné morfologické změny ledvin zjištěné při zobrazovacím vyšetření při současné poruše funkce jsou indikací k nefrologickému vyšetření. V zahraničí je nefrolog prvým konzultantem praktických lékařů a diabetologů v případě závažných forem hypertenze. Má to jistě větší logiku než
v České republice, kdy je hypertenziologie zařazena do oboru kardiologie.

Terénní lékaři většinou nezapomenou při odhadu kardiovaskulárního rizika změřit hodnotu cholesterolu, ale většinou se již málo zajímají o stupeň poruchy funkce ledvin. Zvýšení kreatininu však není kosmetická vada. Porucha funkce ledvin je významným nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulárních komplikací. Zvýšení kreatininu zejména u žen s malým množstvím svalové hmoty je pak již velmi pozdním příznakem poruchy. Po poruše je tedy nutné pátrat, nejlépe spočítat glomerulární filtraci s použitím kalkulátoru2). U rizikových pacientů s hypertenzí a diabetem je vhodné testovat mikroalbuminurii, jež je ukazatelem stupně poruchy funkce endotelu a při intenzivních preventivních opatřeních a léčbě je vratná.

Pro usnadnění orientace přikládáme tabulku s pěti stadii poruchy funkce ledvin, podle níž se posuzuje závažnost poruchy funkce ledvin. Kdo má zvýšené riziko poruchy funkce ledvin (a na koho se tedy zaměřit):

1) pacienti s patologickým močovým nálezem,
2) pacienti s hypertenzí, zejména při přítomnosti mikroalbuminurie,
3) pacienti s cukrovkou, zejména při přítomnosti mikroalbuminurie,
4) pacienti s rizikem ischemické choroby ledvin (ICHL) s aterosklerotickým postižením renálních tepen: obliterující ateroskleróza a její zřejmé klinické projevy (ICHS, ICHDK), náhlý vzestup krevního tlaku po šedesátém roce věku, asymetrie velikosti ledvin, nejasná porucha funkce zhoršená po léčbě ACE inhibitory nebo po výkonu na srdci a aortě (embolizace cholesterolu), opakovaný, rychle nastupující euvolemický edém plic,
5) pacienti s aneurysmatem břišní aorty nebo po výkonu na aortě,
6) pacienti s revmatickým onemocněním (PAP) a systémovým onemocněním pojiva (vaskulitidy, lupus erytematodes apod.) nebo s metabolickou poruchou (dna apod.),
7) pacienti s rodinným výskytem ledvinných onemocnění (polycystóza - PKCHLAD, Alportův syndrom) nebo s vrozenými anomáliemi ledvin (solitární ledvina, hydronefrózy apod.),
8) pacienti dlouhodobě léčeni nefrotoxickými léky (nesteroidní antirevmatika, nefrotoxická antibiotika) nebo po RTG vyšetření bez prehydratace a s použitím hyperosmolárních jódových kontrastních látek,
9) pacienti s anamnézou poškození ledvin, např. postoperačně, po úraze, při celkové infekci, při šoku apod.,
10) pacienti s návykem (drogy, alkohol, léky).

Víme, kdo a proč by měl být sledován, důležité však také je, kdy pacienta odeslat ke konzultaci. Urgentně pacienta odesíláme k nefrologovi při selhání ledvin (stadium 5 CHRI dle KDOQI) nebo rychle progredující poruše funkce ledvin (pokles diuresy s hrozící hypervolemií, rychlý nárůst dusíkatých katabolitů s hodnotami močoviny, hyperkaliemie nebo nezvládnutelná hypertenze), a to po vyloučení obstrukce vývodných cest pod močovým měchýřem vycévkováním.

Neodkladně pacienta odesíláme při nefrotickém syndromu, nově zjištěné závažné poruše funkce ledvin ve stadiu 4 nebo 5 a při podezření na rychle progredující glomerulonefritidu se závažným močovým nálezem (proteinurie a erytrocyturie), ať už je klinický obraz systémového onemocnění přítomen nebo nikoli. Také by neměl uniknout pozornosti velmi častý obraz renovaskulárního postižení (viz bod 4 výše), a pacient by měl být odeslán při rychlé progresi funkční poruchy neodkladně.

Indikace k plánovanému odeslání pacienta k nefrologovi jsou obsažené v již zmíněných doporučeních. Pro toto vyšetření je předem vhodné zajistit ultrazvukové vyšetření ledvin se změřením velikosti obou ledvin, ověřit močový nález a při poruše funkce ledvin doplnit hodnoty Na, K, Ca, P, močoviny, kreatininu, kyseliny močové, ELFO bílkovin, CRP, krevního obrazu a údaj o krevním tlaku a množství moči. Příčinu poruchy funkce ledvin lze někdy odstranit, jindy nikoli, ale téměř vždy lze ovlivnit rychlost progrese do doby selhání ledvin. V pokročilých stadiích chronické ledvinné nedostatečnosti ovlivňuje volba metody náhrady funkce ledvin (hemodialýza, peritoneální dialýza, transplantace) a včasná léčba
v predialýze nejen přežití, ale i kvalitu života nemocných. Konzultovat pacienty je tedy třeba včas a „malé“ močové nálezy a poruchy funkce ledvin nepodceňovat.

1) http://www.ndt-educational.org/guidelines.asp
2) http://www.naskl.cz/vzdelavani/kalkulatory/GFRMDRD/Gfr_mdrd.htm

Kontakty:
B. Braun Avitum Praha - Homolka
Tel/Fax: +420-257 272 978
E-mail:

lukas.svoboda@bbraun.com

MUDr. Lukáš Svoboda
vedoucí lékař Dialyzačního střediska Homolka, B. Braun Avitum
0
Dosud nehlasováno

Čtěte také

Začátkem prosince roku 2020 se uskutečnil z jara odložený 38. kongres České nefrologické společnosti, jehož účastníci mohli ve virtuálním prostoru získat nejnovější poznatky z vědeckých výzkumů a vyměnit si zkušenosti z klinické praxe.

10.03.2021
Nefrologie

Ačkoliv počet transplantovaných ledvin v roce 2020 klesl v ČR kvůli pandemii koronaviru zhruba o 10 %, Dialyzační středisko B. Braun Avitum v Teplicích hlásí mimořádná čísla. Loni se podařilo v Teplicích připravit a v IKEM následně transplantovat 8 pacientů. „Musím poděkovat jak odvážným pacientům, tak důslednému personálu, že se nenechali Covidem zastavit. Je to nadprůměrný výsledek, který v první řadě zvedá kvalitu života našich pacientů,“ komentuje počet transplantací MUDr. František Švára, vedoucí lékař dialyzačního střediska B. Braun Avitum v Teplicích.

09.03.2021
Nefrologie

Herec Karel Zima, který daroval svému kamarádovi ledvinu, dostal jako rizikový pacient první očkovací dávku a vyzývá širokou veřejnost k očkování i ledvinové prevenci. „Chtěl bych vyzvat všechny, kteří s očkováním váhají, aby se naočkovat nechali. Je to dle mého jediná cesta, jak se z koronavirové sloty dostat,“ říká ambasador nadcházejícího Světového dne ledvin Karel Zima. Světový den ledvin letos vychází na 11. března a nefrologové vyzývají všechny, kdo prodělali Covid 19 s těžším průběhem, aby si nechali vyšetřit ledviny.

09.03.2021
Nefrologie