Bez staplerů „ani ránu“
Jednou z technických vymožeností, bez níž by zejména resekce rekta miniinvazivními metodami, ať již laparoskopicky nebo roboticky, nebyly možné, jsou staplery. Ty se ostatně běžně používají i při otevřených operacích. Jedním z cílů miniinvazivní operativy rekta je zachování pasáže per vias naturales, to jest přirozenou cestou, kterou samozřejmě pacienti preferují a často také vyžadují, i přesto, že jsou upozorněni na někdy problematické funkční výsledky především ultranízkých resekcí. Jedním z klíčových bodů miniinvazivní resekce rekta je pak právě konstrukce nízké nebo ultranízké přední anastomózy v hloubce malé pánve.
Endoskopickým lineárním staplerem na přední anastomózu malé pánve
Tato anastomóza je až na nečetné výjimky prakticky ve všech případech konstruována pomocí staplerů. Nejčastěji ve formě takzvané double stapled anastomózy s použitím endoskopického lineárního cutteru k uzávěru střeva pod tumorem, a tedy i budoucího pahýlu rekta. Následně je použit cirkulární stapler k anastomóze end-to-end nebo side-to-end. Takzvaný leak v anastomóze je jednou z nejobávanějších komplikací po tomto typu operací a nutno přiznat, že s nástupem miniinvazivní chirurgie došlo ke snížení počtu leaků, ale nikoliv v takovém procentu, jak asi bylo možné očekávat. V robotické chirurgii pak prostřednictvím literárních údajů i iniciálních vlastních zkušeností pozorujeme další snížení procenta leaků v anastomóze až pod pět procent včetně pacientů operovaných po neoadjuvantní chemoradioterapii, která bývá udávána jako jedno z možných rizik zvýšeného počtu leaků v mnohočetných souborech nemocných.
Grasper kovadlina, nástroj pro nejobtíženější část operace
Technicky nejobtížnější částí operace bývá právě konstrukce uvedené anastomózy, když k podání a nasazení kloboučku stapleru na „shaft“ stapleru zavedeného rektálně se řadu let používaly nejrůznější druhy grasperů, popřípadě disektorů, které ale neplnily tuto svoji „vedlejší“ funkci na sto procent. Nově je používán pro tuto delikátní operaci speciální nástroj grasper kovadlina neboli kleště pro pevné a přesné zachycení osky kloboučku a jeho nasazení na úzký trokar, vysunutí z uzavřeného pahýlu rekta. Tato manipulace často v hloubi malé pánve nebývá snadná, vyžaduje velkou přesnost a často také dostatek síly k pevnému „nacvaknutí“ dvou kovových konstrukcí na sebe. Kleště umožňují pevné uchopení za osku kloboučku a přesnou manipulaci s ním, bez protáčení a uhýbání, jak se stává, když je k manipulaci použit běžný grasper. Jednoduchý zámek umožňuje pouze dvě pozice, a to zamčeno nebo otevřeno.
„Testovací“ vzorek padesáti pacientů
Ze zkušeností na vlastním souboru operovaných pro karcinom rekta roboticky ze vzorku padesáti pacientů lze konstatovat, že kleště umožňují daleko přesnější, pevnější a bezpečnější úchop i nasazení kloboučku na hlavici stapleru ve srovnání s běžně užívanými graspery či jinými nástroji. Jednoznačně tak přispívají k bezpečnějšímu provedení konstrukce anastomózy, a tím ke snížení potenciální morbidity po těchto závažných výkonech.
