Pozvání na přednášku stejně jako loni neodmítl profesor Gabriele Naldini z italské Pisy a za operační stůl se letos nově postavil průkopník koloproktologie v Německu Roland Scherer, M.D., z nemocnice Waldfriede Berlin-Zehlendorf. „Tento typ sympozia umožňuje chirurgům debaty na úzce zaměřené téma. Díky své specializaci a zkušenostem se mohou bavit velmi detailně a vyměnit si třeba jednoduché technické finesy nebo triky užívané při operacích,“ říká pořadatel kongresu MUDr. Lukáš Sákra, Ph.D., z Pardubické nemocnice.
Nikdo nejde dál, když neví, kam jde
Tohle řekl kdysi Oliver Cromwell a v Dříteči ho jistě slyšeli. Druhý ročník multioborového setkání nabídl všem společnou, ale přitom pro každého individuální cestu. Zatímco se proktologové věnovali resekci rekta, poruchám inkontinence stolice nebo pooperačním komplikacím nízkého rekta, urologové v přímém přenosu aplikovali bulking agent v léčbě stresové inkontinence moči a Botox v léčbě hyperaktivního měchýře. Gynekologové předvedli kolegům vaginální mobilizaci a léčbu refrakterní inkontinence moči. A během vstupů informovali kolegy mimo jiné o rizicích vyplývajících z těsného sousedství operovaných orgánů, tedy například o nežádoucím zásahu do prostaty, dělohy nebo vaginy při operaci rekta nebo o porušení přilehlého močovodu. „Lékaři tu mohou mimo jiné získat komplexnější mezioborový pohled, který jim pomůže udělat důležitá rozhodnutí. Například jestli má daný problém ještě řešit gynekolog nebo ho již nechat na urologovi či proktologovi a obráceně,“ říká zástupce spolupořadatele Mgr. Tomáš Hrouda, Ph.D., z Aesculap Akademie.
Příkladem mezioborového přístupu k problematice je i diskutovaná protektivní ileostomie (preventivní přechodný vývod tenkého střeva po operačním zákroku na tlustém střevě, sloužící například k vyvedení infektu z těla – pozn. redakce). Názory lékařů z různých nemocnic se v indikaci tohoto výkonu lišily, z čehož plynula i různá četnost užití této techniky na jednotlivých pracovištích. V otázce použití ileostomie hraje svou roli i vhodné načasování. Zákrok pro její zrušení se obvykle provádí šest týdnů po operaci. Onkologové by však v tomto termínu mohli začít s adjuvantní chemoterapií a odstranění ileostomie by tak muselo být oddáleno. To by však mohlo mít velmi negativní dopad na funkční výsledky nízké kolorektální a koloanální anastomózy („kroužek“ spojující dvě části zdravého střeva po resekci postižené tkáně – pozn. redakce). Spolupráce proktologů a onkologů v otázce načasování jednotlivých fází léčby (tailored therapy – léčba šitá na míru) přináší pacientovi v tomto případě výrazný benefit. A přesně o tom letošní Dříteč byla.
Když se Cecil s Jerichem potkají při operaci v místě resekce
Zavedené onkochirurgické postupy se v praxi prolínají s moderními trendy v léčbě. Jedním z nich je i technika transanální totální mezorektální excize (TaTME), která se používá u resekcí nízkých tumorů rekta a karcinomu konečníku. Jde o minimálně invazivní postup, při kterém se z hlediska krátkodobých perioperačních parametrů dosahuje oproti laparotomickému přístupu lepších výsledků. Během kongresu se živě diskutovalo o výhodách, limitacích i nevyřešených problémech přímo při sledování operace v přímém přenosu.
Mezi jinými byla operována pacientka středního věku, jejíž nádor se lékařům jevil polypózně a nacházel se přiblížně devět centimetrů od análního vchodu. Hlavní indikací této metody byl naopak muž s úzkou pánví či velkou prostatou a s vysokým BMI.
Operaci ženy prováděly souběžně dva týmy lékařů, které si vzájemně vypomáhaly. Jeden tým pracoval svrchu laparoskopicky na uvolnění rekta z vazivového obalu a mezorektálního tuku v oblasti dutiny břišní a druhý tým lékařů operoval odspodu transanálně. Hlavní operatér, primář Chirurgického oddělení Pardubické nemocnice MUDr. Lukáš Sákra, Ph.D., v teoretické části kongresu převyprávěl k této metodě kolegům analogický příběh o dvou lvech z rezervace v Zimbabwe, Cecilovi a Jerichovi. Starý lev Jericho kvůli přežití vyhledal jinou lví smečku, kterou vedl mladý lev Cecil. Oproti všem očekáváním začali oba lvi spolupracovat, a to jim oběma přineslo úspěch. Podle autora přednášky obdobně i v medicíně spojení mezioborových autorit, které se podílejí na společném cíli – uzdravení pacienta –, přináší profit.
Primáři Sákrovi se podařilo oba týmy obsadit mladými lékaři, kteří pod jeho vedením při uvolňování střeva postupně směřovali v břišní dutině směrem k sobě, až se v místě plánované resekce potkali jako Cecil s Jerichem. Z jejich spolupráce ovšem vytěžila i pacientka, protože operace, která by za normálních okolností trvala pět až šest hodin, byla hotová v polovičním čase, nemluvě o ekonomických úsporách pro nemocnici.
Nový pohled na cestu pacienta nemocnicí od diagnózy až po rekonvalescenci
V rámci přednáškové části mimo jiné MUDr. Tomáš Grolich z Fakultní nemocnice Brno představil průkopnický projekt „Colorectal Pathway“, který částečně využívá metodiky ERAS a který by měl do budoucna přinést lepší cílenou péči o pacienta s kolorektální diagnózou a nemocnici zároveň uspořit značné finanční prostředky. Fakultní nemocnice Brno ho pilotně realizuje ve spolupráci se společností B. Braun. Jedná se o komplexní zmapování cesty pacienta v rámci přípravy na operaci, během operace i po ní v období rekonvalescence a její maximální zefektivnění. Na počátku stojí kvalitnější a především cílená edukace pacienta a značná pozornost se věnuje také jeho nutriční přípravě. Veškerá vyšetření se pokud možno soustřeďují do jednoho dne, dál se na základě spolupráce s anesteziologem uplatňuje jiný přístup k příjmu tekutin a také může být pacientovi zaveden port již před operací. Propuštění pacienta z nemocniční péče se posouvá na pátý až šestý den po operaci, kdy je již zcela v pořádku. S vyšší efektivitou zákroku souvisí i optimalizace chirurgického instrumentária, jeho údržba a dlouhodobý servis. Ačkoli je projekt teprve v zaváděcí fázi, dá se očekávat řada změn a doporučení, které ze zavedení vyplynou.
Živé komentáře zásadně obohacují know how
Neocenitelné byly při přenášených zákrocích také komentáře operatérů k jednotlivým úkonům. MUDr. Sákra, Ph. D. například kolegům doporučil zavádění cirkulárního stehu, ačkoli na začátku se bez něj operace jeví jako snazší. „Později se ovšem využití této techniky velmi vyplatí,“ vysvětluje dr. Sákra a dodává: „Je to jako stavět loď v láhvi.“ Po stažení tkáně si chirurgové koagulací označili do kruhu značky na patřičné části rekta, aby i později, až se tkáň zásahem zdeformuje, měli jistotu, kde mají provést resekci. „Bylo vidět, že problémem tohoto postupu je i souhra obou týmů. Naučit se správnému rozestavění personálu na operačním sále totiž není vůbec jednoduché,“ okomentoval průběh operace primář Sákra.
Operační sály ve většině nemocnic nejsou na souběžnou účast dvou týmů při operaci projektované, a tak i tady bylo těsno. Výkon vyžadoval dokonalou souhru a od začátku muselo být jasné, kde bude stát kameraman, kde operatér-laparoskopista a jeho instrumentářka, kde bude hlavní operatér, jeho asistent a další instrumentářka nebo kde bude umístěna laparoskopická věž. Dále bylo potřeba najít místo pro první i druhou koagulaci a pro obě instrumentária. Veškerý prostor se využil s maximální efektivitou a oba týmy se v průběhu operace sehrály tak, že pracovaly téměř paralelně.
Primář Sákra k resekci použil CSC-KOL stapler, který se od ostatních liší čtyřmi trakčními otvory. Těmi se protahují vlákna při technice end-to-end anastomóz a získává se lepší kontrola nad vtažením distálního pahýlu střeva do rezervoáru stapleru a tudíž i lepší manipulace s poměrně tuhou tkání tlustého střeva. Operatér vyzdvihl zejména možnost použít stapler ve výhodném úhlu, což u starších postupů nebylo vždy možné. Zároveň kvitoval, že spodní tým může být pod kontrolou horního týmu, který svítí a má přehled, zda se spodní tým nenachází ve spodním rektu. „Tímto způsobem provádíme zhruba polovinu resekcí. Operací jsme už udělali šestatřicet,“ dodává MUDr. Lukáš Sákra, Ph.D. Přínosy prezentované metody hodnotí i další lékaři z řad účastníků: „U nízkých tumorů rekta řešených transanální metodou si lépe ozřejmíte distální resekční linii. Díky tomu jasně víte, že se jednoznačně nacházíte v dané vzdálenosti pod nádorem,“ říká MUDr. Karel Víšek ze Svitavské nemocnice.
Bez sdílení zkušeností a znalostí se medicína neposune dál
Celý kongres se nesl v duchu sdílení vlastních zkušeností a zazněla i řada důležitých informací, které vyplynuly z odborných studií. „Jde nám mimo jiné o to, aby lékaři mezi sebou sdíleli zkušenosti, znalosti i dovednosti. Když si je každý bude nechávat pro sebe, nemůžeme čekat, že se medicína bude posouvat dopředu,“ vysvětluje myšlenku Tomáš Hrouda.
Jedním z nejdiskutovanějších témat kongresu byly leak anastomózy jako jedna z příčin, kdy se po operaci anastomóza nehojí. U resekčních výkonů s totální mezorektální excizí se u nízce uložené kolorektální a koloanální anastomózy obecně vyskytuje anastomotický leak ve 20−30 % případů. Pacienti s výrazným anastomotickým leakem jsou přitom ohroženi častěji i lokální recidivou nádoru. Jedním z možných řešení je indikace některých výkonů bez anastomózy. „Zaznamenal jsem, že v lékařských kruzích je toto téma velmi aktuální. Na liberecké technické univerzitě představila například budoucí doktorandka svůj návrh řešení dvojité nanonáplasti, která přilne k anastomóze, přičemž ta se hojí a naopak izoluje od prostředí dutiny břišní. Každých pár procent, o kterých se sníží riziko infekce, znamená více zachráněných pacientů,“ komentuje sdílení zkušeností Tomáš Hrouda.
