Kdy podáváme tekutinu, jakou a v jakém intervalu?
Klinický lékař musí být vždy schopen adekvátně zdůvodnit, proč podání tekutiny indikuje, jakou tekutinu chce podat, jaké její množství a v jakém časovém intervalu má být podáno a na základě čeho rozhodne o ukončení nebo pokračování jejího podávání. Není-li lékař schopen na tyto otázky odpovědět, není kompetentní tekutiny ordinovat ani podávat; anebo nejsou tekutiny indikovány. Zcela obecně lze říci, že tekutiny podáváme k udržení dostatečné cirkulace a udržení nebo zlepšení orgánové perfuze v závislosti na klinickém stavu konkrétního pacienta. Již dávno tedy neplatí „one size fits all“.
V posledních dvou dekádách došlo k zásadní změně v chápání infuzní terapie. Na přelomu tisíciletí se vedly diskuse o tom, zda podávat tekutiny nebo ne, tedy zda infuze ano či ne. Bylo v podstatě lhostejné, o jaký typ tekutiny šlo a do jisté míry i o celkový podaný objem. Krystaloidní i koloidní roztoky byly nebalancované a některé měly imunomodulační potenciál (reodextrany, ureoželatina). Na přelomu první a druhé dekády pak vstoupily na trh přípravky s obsahem hydroxyethylškrobů a zdálo se, že máme k dispozici ideální syntetický koloid. Obliba těchto roztoků prudce stoupala, byly považovány za vhodné do jakékoliv klinické situace a málokdo hlídal maximální doporučené dávkování. V této době však byly publikovány tři klinické studie, které měly rozhodnout o dalším osudu roztoků syntetických koloidů s obsahem hydroxyethyl škrobů. Studie 6S, VISEP a CHEST shodně popsaly závažné nežádoucí účinky v podobě vyšší mortality, renálního selhání a delší hospitalizace u pacientů v septickém stavu.
Dalším společným bodem zmiňovaných studií byl jejich špatný design, nerespektování maximálních dávek, zavádějící end-points a srovnávání různých účinných látek. Na tuto skutečnost upozornila řada výzkumníků, avšak lavina nevole vůči HES se již nedala zastavit. Osud roztoků s obsahem HES pak zpečetila kauza prof. Joachima Boldta týkající se manipulací s klinickými studiemi. Situaci nezvrátila ani řada klinických studií, které neprokázaly závažné nežádoucí účinky roztoků s obsahem HES 130, 0,4 při respektování klinických omezení. Výsledkem bylo rozhodnutí PRAC (Evropský farmakovigilanční výbor pro posuzování rizik léčiv) a EMA (European Medical Agency – evropská obdoba SÚKL), které v květnu 2018 zakázaly podávání roztoků s obsahem HES. Zákaz sice v červenci 2018 zmírnila organizace CMDh (Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human), avšak množství regulací de facto podávání roztoků s obsahem HES znemožnilo.
Jaké tedy máme v roce 2019 v tekutinové terapii možnosti volby?
K dispozici jsou komerčně dostupné balancované krystaloidní roztoky, které se svým iontovým složením, osmolaritou a pH blíží lidské plazmě. Tyto přípravky jsou všeobecně doporučovány k hrazení průběžných ztrát tekutin během anestezie a v intenzivní péči. Při dodržení klinických doporučení je jejich podání bezpečné. Při náhlé krevní ztrátě a pro rychlou stabilizaci krevního oběhu je vhodné použít roztoky syntetické želatiny (sukcinylované) v balancovaném roztoku. Současné moderní komerční přípravky jsou při respektování klinických doporučení bezpečné s minimem nežádoucích účinků a jsou součástí postupů ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Mají složení i pH blízké lidské plazmě, neovlivňují renální funkce a při respektování doporučeného dávkování jen minimálně ovlivňují hemokoagulaci. Bylo prokázáno, že mají obdobnou farmakokinetiku jako roztoky s obsahem HES. Při klinickém rozhodování je potřeba brát v úvahu, že 4% roztoky mají až o 25 % větší objemový efekt než roztoky 3%. Tyto roztoky lze také využít jako tekutinovou výzvu. K dispozici máme i přírodní koloidy, čerstvě zmrazenou lidskou plazmu (FFP) a albumin. Z rozhodnutí ČSARIM (Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny) je jedinou on-label indikací podání FPP prokázaný úbytek koagulačních faktorů. Z každodenní klinické zkušenosti však víme, že indikací k jejímu lege artis podání je mnohem více především v těch nejzávažnějších klinických situacích. Role albuminu v současné akutní medicíně a (nejen) při absenci roztoků s obsahem HES je námětem dalšího výzkumu.