Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

8. Listopad 2019

Tekutiny v anesteziologii a intenzivní medicíně

Tekutiny v anesteziologii a intenzivní medicíně patří k základním léčivům. Neobejde se bez nich žádný operační zákrok ani hospitalizace na jednotce intenzivní péče. Na rozdíl od antibiotik, vazoaktivních léků nebo antiemetik jsou tekutiny podány každému pacientovi bez rozdílu diagnózy či věku. Významně tak spoluovlivňují jeho morbiditu i mortalitu. Podání tekutin je proto potřeba vnímat jako podání jakéhokoliv jiného farmaka, a to se všemi jeho indikacemi, omezeními i kontraindikacemi.

Kdy podáváme tekutinu, jakou a v jakém intervalu?

Klinický lékař musí být vždy schopen adekvátně zdůvodnit, proč podání tekutiny indikuje, jakou tekutinu chce podat, jaké její množství a v jakém časovém intervalu má být podáno a na základě čeho rozhodne o ukončení nebo pokračování jejího podávání. Není-li lékař schopen na tyto otázky odpovědět, není kompetentní tekutiny ordinovat ani podávat; anebo nejsou tekutiny indikovány. Zcela obecně lze říci, že tekutiny podáváme k udržení dostatečné cirkulace a udržení nebo zlepšení orgánové perfuze v závislosti na klinickém stavu konkrétního pacienta. Již dávno tedy neplatí „one size fits all“.

V posledních dvou dekádách došlo k zásadní změně v chápání infuzní terapie. Na přelomu tisíciletí se vedly diskuse o tom, zda podávat tekutiny nebo ne, tedy zda infuze ano či ne. Bylo v podstatě lhostejné, o jaký typ tekutiny šlo a do jisté míry i o celkový podaný objem. Krystaloidní i koloidní roztoky byly nebalancované a některé měly imunomodulační potenciál (reodextrany, ureoželatina). Na přelomu první a druhé dekády pak vstoupily na trh přípravky s obsahem hydroxyethylškrobů a zdálo se, že máme k dispozici ideální syntetický koloid. Obliba těchto roztoků prudce stoupala, byly považovány za vhodné do jakékoliv klinické situace a málokdo hlídal maximální doporučené dávkování. V této době však byly publikovány tři klinické studie, které měly rozhodnout o dalším osudu roztoků syntetických koloidů s obsahem hydroxyethyl škrobů. Studie 6S, VISEP a CHEST shodně popsaly závažné nežádoucí účinky v podobě vyšší mortality, renálního selhání a delší hospitalizace u pacientů v septickém stavu.

Dalším společným bodem zmiňovaných studií byl jejich špatný design, nerespektování maximálních dávek, zavádějící end-points a srovnávání různých účinných látek. Na tuto skutečnost upozornila řada výzkumníků, avšak lavina nevole vůči HES se již nedala zastavit. Osud roztoků s obsahem HES pak zpečetila kauza prof. Joachima Boldta týkající se manipulací s klinickými studiemi. Situaci nezvrátila ani řada klinických studií, které neprokázaly závažné nežádoucí účinky roztoků s obsahem HES 130, 0,4 při respektování klinických omezení. Výsledkem bylo rozhodnutí PRAC (Evropský farmakovigilanční výbor pro posuzování rizik léčiv) a EMA (European Medical Agency – evropská obdoba SÚKL), které v květnu 2018 zakázaly podávání roztoků s obsahem HES. Zákaz sice v červenci 2018 zmírnila organizace CMDh (Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human), avšak množství regulací de facto podávání roztoků s obsahem HES znemožnilo.

 

Jaké tedy máme v roce 2019 v tekutinové terapii možnosti volby?

K dispozici jsou komerčně dostupné balancované krystaloidní roztoky, které se svým iontovým složením, osmolaritou a pH blíží lidské plazmě. Tyto přípravky jsou všeobecně doporučovány k hrazení průběžných ztrát tekutin během anestezie a v intenzivní péči. Při dodržení klinických doporučení je jejich podání bezpečné. Při náhlé krevní ztrátě a pro rychlou stabilizaci krevního oběhu je vhodné použít roztoky syntetické želatiny (sukcinylované) v balancovaném roztoku. Současné moderní komerční přípravky jsou při respektování klinických doporučení bezpečné s minimem nežádoucích účinků a jsou součástí postupů ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Mají složení i pH blízké lidské plazmě, neovlivňují renální funkce a při respektování doporučeného dávkování jen minimálně ovlivňují hemokoagulaci. Bylo prokázáno, že mají obdobnou farmakokinetiku jako roztoky s obsahem HES. Při klinickém rozhodování je potřeba brát v úvahu, že 4% roztoky mají až o 25 % větší objemový efekt než roztoky 3%. Tyto roztoky lze také využít jako tekutinovou výzvu. K dispozici máme i přírodní koloidy, čerstvě zmrazenou lidskou plazmu (FFP) a albumin. Z rozhodnutí ČSARIM (Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny) je jedinou on-label indikací podání FPP prokázaný úbytek koagulačních faktorů. Z každodenní klinické zkušenosti však víme, že indikací k jejímu lege artis podání je mnohem více především v těch nejzávažnějších klinických situacích. Role albuminu v současné akutní medicíně a (nejen) při absenci roztoků s obsahem HES je námětem dalšího výzkumu.

doc. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D., MHA
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole