Proplachový systém Suby G u pacientů po spinálním poranění a s dlouhodobě zavedeným permanentním katétrem

Problémy u pacientů odkázaných na vyprazdňování moči trvale zavedeným permanentním katétrem

Důsledkem dlouhodobé derivace moči PMK nebo epicystostomií je močová infekce, která způsobuje až 40 % nozokomiálních infekcí. Často se používá pojem katétrem způsobená bakteriurie. K dalším problémům u pacientů s dlouhodobě zavedeným PMK patří tvorba močových konkrementů a inkrustací na katétru. Z toho vyplývají problémy s průchodností katétru. Každá neprůchodnost PMK znamená pro pacienta neplánovanou návštěvu zdravotnického zařízení a potencionální riziko infekční či septické komplikace.

Jaké jsou důvody neprůchodnosti PMK

Zpravidla je neprůchodnost způsobena tvorbou bakteriálního biofilmu a inkrustací na katétru. Při dlouhodobě zavedeném PMK dochází ke kolonizaci katétru exopolysacharidy, do kterých jsou vestavěny mikrokolonie bakterií. Tyto kolonie jsou na počátku unibakteriální, ale rychle se stávají polybakteriálními.

Inkrustace katétru jsou pak způsobené mikroorganismy v biofilmu katétru, které mají schopnost hydrolyzovat ureu v moči na volný amoniak. To způsobuje lokální zvýšení pH moči. Alkalické prostředí urychluje precipitaci minerálů a vznik hydroxyapatitových a struvitových krystalů, které potom zamezí průchodnosti katétru. Mezi nejčastější tzv. „urea splitting“ kmeny patří Proteus species, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella species a Providencia species. Všechny tyto kmeny jsou většinou polyrezistentní k antibiotické léčbě. Pacienti s inkrustacemi katétru mají také často vyšší hladinu kalcia, bílkoviny a mucinu v moči. Recidivující inkrustace katétru způsobující jeho neprůchodnost postihují až polovinu pacientů s dlouhodobě zavedeným PMK.

Prevence neprůchodnosti katétru

Mezi preventivní opatření vzniku inkrustací patří především zajištění dostatečného příjmu tekutin. Zde se řídíme pravidlem, že denní diuréza má dosáhnout minimálně 1500 ml. Důležitá je péče o PMK, především zajištění volného odtoku moči v gravitačním spádu. Důležité je tedy poučení a spolupráce pacienta. Ve zdravotnickém zařízení je třeba dbát na zásady aseptického přístupu při zavádění katétru, minimalizovat kontaminaci katétru již při zavádění, omezit i takové drobnosti, aby se např. výpustný sáček pověšený u lůžka nedotýkal podlahy a nedocházelo ke kontaminaci výpustného ventilu. Stejně důležité je udržovat uzavřený systém. Historicky byla snaha snižovat výskyt močové infekce, a tím i tvorbu inkrustací používáním katétrů s antimikrobiálním povrchem. Efektivita použití těchto katétrů však nebyla potvrzena.
Při prevenci neprůchodnosti PMK hraje roli frekvence výměn PMK, správná péče o katétr, množství diurézy, léčba močové infekce a acidifikace moči. V praxi lze použít také preventivní proplach močového katétru acidifikujícím roztokem kyseliny citronové.

Prospektivní otevřená randomizovaná studie vyhodnocení vlivu proplachů

Cílem naší práce bylo zhodnotit vliv proplachů PMK přípravkem URO TAINER Suby G^® na výskyt neprůchodnosti PMK a výskyt symptomatických močových infekcí v souboru pacientů s neurogenními dysfunkcemi dolních močových cest.

Výzkumný vzorek respondentů

Provedli jsme prospektivní otevřenou randomizovanou studii. Studijní soubor tvořilo celkem 43 pacientů s trvale zavedeným močovým katétrem jako dlouhodobým nebo trvalým řešením dysfunkce dolních močových cest po spinálním poranění.

Průběh výzkumu

Pacienty jsme randomizovali v poměru 1 : 1 do dvou skupin. Skupina se standardní péčí (bez proplachu) měla dlouhodobě zavedený PMK s pravidelnou výměnou po 21 dnech. U druhé skupiny (s proplachem) jsme pravidelně dvakrát týdně proplachovali močový měchýř roztokem 100 ml URO TAINER^® Suby G. PMK byl stejně jako u první skupiny vyměňován pravidelně po 21 dnech. Pacienti byli sledováni po dobu devíti týdnů. Mezi sledované parametry jsme zařadili počet neprůchodností permanentního katétru u pacientů s kmeny Klebsiella sp., Pseudomonas sp., Providentia st. a Proteus mir. a počet symptomatických močových infekcí.

Z 23 pacientů ve skupině s proplachem nedokončili studii dva pacienti pro komplikace spojené s proplachem katétru. U prvního pacienta byl zaznamenán po proplachu prudký vzestup tělesné teploty až na 38,5 oC. U druhého pacienta došlo po proplachu k masivní hematurii, oba byli po první epizodě nežádoucí příhody vyřazeni. Výsledky vyřazených pacientů nebyly do hodnocení zařazeny.

Průchodnost versus neprůchodnost katétru u pacientů

U pacientů s nálezem kmene Klebsiella pn. se ve skupině s proplachem nevyskytla neprůchodnost katétru, zatímco ve skupině bez proplachů se neprůchodnost vyskytla sedmkrát, u části pacientů opakovaně. U pacientů s nálezem kmene Pseudomonas aer. se ve skupině s proplachy vyskytla jedna epizoda neprůchodnosti katétru, zatímco ve skupině bez proplachů dvě epizody neprůchodnosti katétru. Při sledování neprůchodnosti katétru u pacientů s kmenem Providentia stuarti jsme zaznamenali čtyři epizody neprůchodnosti PMK ve skupině bez proplachu, ve skupině s proplachem jsme tento kmen nezastihli. Neprůchodnost PMK při nálezu kmene Proteus mir. byla v jednom případě ve skupině s proplachem a ve dvou případech u pacientů bez proplachu.

Statistika ukázala výrazný profit u pacientů s preventivními proplachy močového měchýře

Při statistickém hodnocení byl zjištěn statisticky signifikantní rozdíl mezi skupinou s proplachy a bez proplachů (p-value = 0,009) a OR 7,14, tj. existuje sedmkrát větší šance na výskyt neprůchodnosti PMK u pacientů bez proplachu katétru. Při vyhodnocení symptomatické močové infekce bylo bez močové infekce šest pacientů ve skupině bez proplachů (29 %), zatímco ve skupině s proplachy bylo bez symptomatické močové infekce 12 pacientů (60 %). Rozdíl byl statisticky signifikantní (p-value = 0,043), 95% CI (1,02−13,79). Jednu až dvě ataky symptomatické infekce prodělalo 71 % pacientů ze skupiny bez proplachu vs. 40 % pacientů ze skupiny s proplachy.

Jak se ukázalo v praxi

V naší klinické praxi se použití trvalé derivace moči snažíme omezit na minimum. PMK používáme relativně krátce v akutní a postakutní fázi míšního šoku, pak časně přecházíme na intermitentní katétrizaci. K delší derivaci PMK pak indikujeme pacienty s těžším průběhem poranění, většinou polytraumatizované, nebo pacienty s vysokou krční lézí, kdy je častý výskyt reflexní erekce, která znesnadňuje intermitentní katétrizaci. V těchto případech je výhodou derivace moči epicystostomií. Druhou skupinou jsou pak pacienti s lézí krční míchy a kvadruplegií, bez funkční ruky, kteří nejsou ani s pomocí endogripu schopni se autokatétrizovat. I v takových případech se snažíme naučit intermitentní katétrizaci někoho z rodinných příslušníku. Pouze u pacientů bez sociálního zázemí indikujeme dlouhodobou derivaci moči. Pokud se během dispenzarizace ukáže, že je tato derivace skutečně nutná na dlouhou dobu či natrvalo, pacienty převádíme na derivaci epicystostomií nebo jim navrhujeme provedení sfinkterotomie a použití kondomového urinálu.

V našem souboru jsme měnili katétr v pravidelných třítýdenních intervalech. Důvodem výměny byla kromě plánované výměny také neprůchodnost katétru a symptomatická infekce, kdy je katétr vždy vyměněn po nasazení antibiotické léčby. Frekvence výměn permanentního katétru je v praxi individuální a do značné míry závisí na zvyklostech pracoviště. U neurogenních pacientů se doporučuje v rozmezí dvou až šesti týdnů. Za optimální je považována výměna po měsíci. Některé práce prokazují při častějších frekvencích výměny redukci bakteriální flóry jak kvantitativně, tak i množstvím zachycených druhů.

Riziko kolonizace jednoznačně stoupá s počtem dnů zavedeného katétru

Incidence bakteriurie je v souvislosti se zavedeným katétrem 3−8 % za každý den a doba zavedení PMK je tak nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím výskyt bakteriurie. Po jednom měsíci zavedení katétru je téměř 100% riziko bakteriurie. V porovnání s uvedenými údaji je riziko uroinfekce u čisté intermitentní katétrizace významně nižší.

Výsledek výzkumu

Použití proplachového systému URO TAINER^® u souboru pacientů s neurogenní dysfunkcí dolních močových cest po spinálním poranění a s močovou infekcí kmeny Proteus species, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella species a Providencia species vedlo k signifikantnímu snížení epizod neprůchodnosti močového katétru způsobeného inkrustacemi. Také počet symptomatických močových infekcí byl ve skupině s proplachem signifikantně nižší.

Alena Kyrianová¹, Vladimír Šámal^2,3, Jaroslav Šrám¹, Jan Mečl²

¹Spinální jednotka, Traumatologicko-ortopedické centrum, Krajská nemocnice Liberec, a.s.
²Urologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s.
³Urologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové