Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

14. Leden 2019

Pravda o obličkách: starnú rovnako ako my

Je nepopierateľným faktom, že starneme nielen ako jednotlivci, ale aj ako populácia. Starnutie je prirodzený, progresívny a nezvratný proces. V roku 2017 bol priemerný vek obyvateľov na Slovensku 40,6 rokov a aj medián prekročil 40 (40,2). V roku 2016 bolo 14,9 % obyvateľov Slovenskej republiky vo veku nad 65 rokov. Očakáva sa, že 33 % obyvateľov Európskej únie bude mať v roku 2050 vek nad 60 rokov. Aj v každodennej praxi nefrológa podiel seniorov stúpa. Poznanie starnutím podmienených štrukturálnych a funkčných zmien, ako aj vekom pozmenených adaptačných možností organizmu a prítomných komorbidít nám umožňuje zvoliť individuálne najoptimálnejší diagnosticko-liečebný postup.

MUDr. Innet Lajtmanová

Vedúca lekárka Dialyzačného strediska B. Braun Avitum Šaľa. Vyštudovala Jesseniovu lekársku fakultu Univerzity Komenského v Martine, s atestáciou I. stupňa z vnútorného lekárstva a nefrológie. Aktívne rozvíja svoju vedeckú činnosť, prednáša na odborných kongresoch a prispieva do špecializovaných periodík.

Prirodzené starnutie obličiek a jeho dôsledky

Vekom sa mení veľkosť obličiek, klesá ich hmotnosť z 400g u 30-ročných pod 300g u 80-ročných, dĺžka sa môže zmenšiť až o 2cm a celkový objem až o 40 %. Kortikomedulárny pomer sa mení v neprospech kortexu. Je vyšší výskyt kôrových aj parapelvických cýst. Mikroskopicky sú nosnými zmenami nefroskleróza a hypertrofia nefrónov. Kým u 30-ročného človeka je sklerotických 5 %, u 70-ročných je to 73 % glomerulov. U ľudí vo veku 80 rokov počet glomerulov postupne klesá až o 50-66 %. V malých artériách sa mení
cievna stena (zhrubnutie intimy, atrofia medie, subendotelové ukladanie hyalínu). Tieto zmeny vedú k zániku glomerulov. Hyalinóza a vazodilatácia aferentnej arterioly a vazokonstrikcia eferentnej arterioly vedú k zvýšeniu intraglomerulárneho tlaku. Stena bazálnej membrány tubulov hrubne, tubuly atrofujú. Tieto štrukturálne zmeny sú sprevádzané funkčnými zmenami. Klesá prietok krvi obličkami o 10 % za dekádu a dochádza k redistribúcii z kôry do drene. Klesá glomerulárna filtrácia (GF) u 2/3 seniorov až
na 45–60ml/min u 80-ročných. Táto zmena je nezávislá od prítomnosti diabetes mellitus, hypertenzie, obezity či fajčenia, hoci tieto sú urýchľujúcim faktorom. Znižuje sa reabsorbcia sodíka a klesá koncentračná aj zrieďovacia schopnosť obličiek. Znižuje sa sekrécia draslíka a acidifikačná schopnosť obličiek, čo zvyšuje náchylnosť na hyperkalémiu a metabolickú acidózu. Znížená je hladina renínu a hydroxylácia vitamínu D, čo prispieva k zvýrazňovaniu osteoprózy.

 

Aj starnúce obličky sú funkčné

Starnúce obličky majú len obmedzené adaptačné schopnosti a stávajú sa krehkými a zraniteľnými. Vo vyššom veku je oveľa vyšší výskyt akútneho obličkového zlyhania (AKI). AKI vo vyššom veku má vyššiu úmrtnosť, až 16 %. Preto je vhodné
a potrebné počas hospitalizácie, perioperačne, popri zápaloch, či pri navyšovaní diuretickej liečby pri kardiálnom zlyhávaní u seniorov monitorovať obličkové funkcie. Vo vyššom veku je vyššie riziko kumulácie liekov metabolizovaných a eliminovaných obličkami, a teda aj vyššie riziko toxicity aj nežiaducich účinkov. Preto je dobré lieky dávkovať podľa GF, monitorovať nežiaduce účinky a ak je to možné, kontrolovať ich hladinu. Znížená koncentračná schopnosť vedie k noktúrii a polyúrii, čo v kombinácii so zníženým vnímaním pocitu smädu zvyšuje náchylnosť na dehydratáciu. Na druhej strane je však aj znížená schopnosť vyrovnať sa s množstvom tekutín a elektorolytov (na čo treba myslieť napr. pri masívnej infúznej liečbe).

 

Chronické ochorenia obličiek v starobe

Rozpoznať prítomnosť chronického ochorenia obličiek od prirodzeného starnutia obličiek je prvým krokom diagnostiky. Prirodzený pokles funkcií obličiek (u 80-ročných by sme za normu pre GF mohli považovať 45–110ml/min) nie je spojený so zvýšením hladín dusíkatých katabolitov a patologickým močovým nálezom. V porovnaní s mladším vekom nie sú príčiny obličkového ochorenia v zásade odlišné. Častejšie sú sekundárne nefropatie (pri diabetes mellitus, obštrukčná, analgetická nefropatia, či nefroskleróza). Rovnako ako príčiny sa nelíšia ani zásady konzervatívnej liečby. Treba však byť opatrný pri dávkovaní liekov a je potrebné venovať pozornosť nutričnému stavu, hlavne pri zvažovaní úrovne a dĺžky trvania nízkobielkovinovej diéty.

 

Senior a eliminačná liečba

V súčasnosti takmer neexistuje kontraindikácia pre zaradenie do eliminačnej liečby. Podiel pacientov nad 65 rokov, aj nad 75 rokov od roku 1999 výrazne narastá, svoj vrchol dosiahol v roku 2010. V roku 2015 bolo vo veku nad 75 rokov dialyzovaných takmer 1 600 pacientov na milion na rok. Vek nie je kontraindikáciou pre dialyzačnú liečbu ani pre zaradenie na čakaciu listinu k transplantácii obličky. V jednej metaanalýze (zahŕňajúcej 89 štúdií a 294 921 starších pacientov s priemerným vekom 76,5 roka) 1 rok po zaradení do dialýzy prežívalo 73 % pacientov. Podľa inej, holandskej štúdie (107 pacientov v konzervatívnej liečbe vs. 204 dialyzovaných pacientov, starších ako 70 rokov), bolo prežívanie 3,1 vs. 1,5 roka v prospech dialyzovaných. U starších ako 80 rokov to bolo 2,1 vs. 1,4 roka. S pacientom je vhodné komunikovať o potrebe eliminačnej liečby včas a opakovane, zapojiť do komunikácie blízku rodinu, dôležité je poznať jeho sociálne zázemie a komorbidity.

 

Benefit dlhšieho prežívania a kvalita života

Pri rozhodovaní, či a akú dialyzačnú liečbu zahájiť (príp. rozhodnúť o jej ukončení), si my, lekári, ako aj pacient musíme byť vedomí benefitu dlhšieho prežívania, ale aj rizík a očakávaných zmien v živote. Pacienti s chronickým srdcovým zlyhávaním, závažnými chlopňovými chybami, pľúcnou hypertenziou a periférnym cievnym ochorením profitujú z peritoneálnej dialýzy. Táto možnosť však často naráža na senzorický a kognitívny deficit, na nedostatočné sociálne zázemie a nedostupnú asistenciu v domácich podmienkach. Hemodialýza a dochádzanie na dialyzačné stredisko tiež výrazne zasahuje do života pacientov, najmä tých s obmedzenou mobilitou a senzorickým deficitom, a je náročná na čas. Naopak, u osamelých jedincov môže byť formou socializácie. Ak je to možné, pri hemodialýze ako cievny prístup preferujeme natívnu arteriovenóznu fistulu pred graftom a centrálnym žilovým katétrom, ktorý je spojený s rizikom hlavne infekčných komplikácií. A tieto sú spojené so zvýšeným rizikom hospitalizovanosti a mortality starších pacientov. Rovnako vyššie riziko komplikácií, v porovnaní s mladšími jedincami, majú aj výkyvy minerálov a výrazne intradialyzačné zmeny tekutín. Kvalita života u seniorov nad 75 rokov má prednosť pred snahou o čo najvyššiu účinnosť ošetrenia (početnosť, dĺžka dialýzy, uvoľnenie diéty, optimalizácia množstva liekov, rýchlosť akou dosiahneme „suchú“ hmotnosť). Aj seniorovi môže dialýza priniesť roky kvalitného života. Časť starších pacientov môže byť zaradená aj na čakaciu listinu pre transplantáciu obličky (po úspešnej transplantácii je prežívanie lepšie ako na dialýze). Niektorí pacienti s mnohopočetnými závažnými komorbiditami majú naopak lepšiu kvalitu života na konzervatívnej liečbe.

 

redakce Braunovin