V současné době může být tato výživa aplikována systémem multibottle (MBS) nebo tzv. systémem all-in-one. MBS představuje poněkud složitější systém, kdy jednotlivé komponenty výživy převážně ve skleněných láhvích jsou pomocí infuzních setů aplikovány do žíly. Výrazně jednodušší je systém all-in-one, kdy jsou jednotlivé komponenty od sebe odděleny v plastovém vaku a těsně před aplikací této výživy se smíchají. Tento systém pak zastupují vaky připravované v ústavních lékárnách nemocnic nebo farmaceuticky vyráběné dvou a tříkomorové nutriční vaky.
Lipidy v parenterální výživě
Parenterální výživa se sestává ze tří energeticko-nutričních komponent. Tuky a cukry tvoří složku energetickou, aminokyseliny pak převážně složku stavební. U tuků je potřeba upozornit taky na skutečnost, že kromě energetické vlastnosti (1g tuku = 9 Kcal), mají taky vlastnosti farmakonutriční (imunomodulace, antiinflamatorní účinek atd.), stavební (fosfolipidy v tucích obsažené se podílejí na stavbě buněčných membrán), a jsou zdrojem esenciálních mastných kyselin a vitaminů rozpustných v tucích.
Díky těmto vlastnostem se staly tuky v parenterální výživě zajímavým objektem výzkumu, který probíhal od 60. let minulého století až do současnosti a který rozdělil lipidové emulze evolučně do 3 generací.
Tukové emulze 1. generace (LCT tuky)
Tyto lipidové emulze jsou založeny na bázi sojového oleje a pro pacienta představují přívod velkého množství n-6 polynesaturovaných mastných kyselin (PMK), především kyseliny linolové. Tento enormní přívod n-6 PMK v kombinaci s nízkým obsahem n-3 PMK a tím i neprospěšným poměrem n-6 : n-3 MK (mastných kyselin ), pak vede v podmínkách metabolického stresu ke vzniku prozánětlivých mediátorů (prostaglandin E2, leukotrien B4, tromboxan 2) a tím k inhibici funkce lymfocytů, makrofágů a neutrofilních leukocytů. Při podání LCT tuků je navíc snížená plazmatická clearance lipidů, dochází k jejich hromadění v RES (retikuloendoteliární systém) a v podmínkách oxidačního stresu pak nahromaděné lipidy podléhají lipoperoxidaci s následným poškozením buněčných struktur. Sojový olej má totiž sám o sobě i nedostatek antioxidantů, protože místo účinného ԃ-tokoferolu v něm převažuje neúčinný γ-tokoferol. Efekt nadbytku n-6 PMK se následně projevuje rozvojem infekčních procesů, výskytem orgánových komplikací (játra, plíce), komplikacemi zdravotního stavu pacienta, delší hospitalizací a zvýšenými ekonomickými náklady léčby.
Všeobecně jsou navíc mastné kyseliny s dlouhým řetězcem (LCT) pomalým zdrojem energie, protože pro jejich přenos přes stěnu mitochondrie k beta - oxidaci a tím zisku energie, je zapotřebí karnitin.
Na základě vlastností lipidových emulzí na bázi sojového oleje Německá společnost pro klinickou výživu (DGEM) vydala v roce 2009 doporučení, nepoužívat čistý sojový (LCT) tuk pro výživu pacientů v kritickém stavu.
Tukové emulze 2. generace (LCT/MCT tuky)
Nepříznivé vlastnosti LCT tuků, vedly ke snaze vytvořit novou generaci lipidových emulzí se sníženým obsahem n-6 PMK a vylepšeným poměrem n-6 : n-3 MK. Naředěním sojového tuku (LCT) jiným zdrojem lipidu, tak vzniká 2. generace tukových emulzí. U této generace dochází k naředění sojového oleje (LCT) např. olejem kokosovým s mastnými kyselinami o střední délce řetězce (MCT). Tuky MCT přinášejí oproti tukům LCT určité metabolické výhody. Jsou dvakrát rychleji hydrolyzovány a mastné kyseliny z nich uvolněné jsou pak rychleji oxidovány, protože pro přenos do mitochondrie nejsou závislé na karnitinu.
MCT tuk je tak snadno dostupným a rychlým zdrojem energie, nehromadí se v játrech ani tukové tkáni. Jejich podání je bezpečné a projevuje se i nižší elevací jaterních hodnot.
U Tukových emulzí takto vytvořených dochází k výraznému snížení n-6 PMK a k úpravě poměru n-6 : n-3 PMK na hodnotu cca 7:1. Na základě těchto skutečností, ESPEN Guidelines 2009 zdůvodňují klinické výhody LCT/MCT tuků oproti čistému sojovému oleji a doporučují, aby každá parenterální výživa obsahovala MCT tuky.
Parenterální výživa s obsahem LCT/MCT tuků se pak vyznačuje podporou správné funkce imunitního systému, správné funkce plic, ochranou jater a sníženým výskytem zdravotních komplikací včetně snížených nákladů na léčbu a zkrácením doby hospitalizace.
Tukové emulze 3. generace (LCT/MCT/Ryba tuky)
Ikdyž jsou tuky 2. generace charakterizovány snížením množství n-6 PMK a zároveň i vylepšením poměru n- 6 : n-3 MK, tento stále poměr nesplňuje hodnotu při které dochází k pozitivní modulaci zánětu a imunitních funkcí. Proto byla lipidová emulze 2. generace vylepšena přídavkem rybího oleje, který je zdrojem n-3 PMK. Tím došlo k dalšímu snížení obsahu n-6 PMK, ale zároveň k vytvoření prospěšného poměru n-6 : n-3 MK, jehož doporučovaná hodnota činí 2 – 4 : 1. Při tomto poměru mastných kyselin nastává zánětlivá homeostáza mezi SIRS a CARS.
Omega 3 MK pozitivně ovlivňují modulaci zánětu a imunitních funkcí při metabolickém stresu ve smyslu protizánětlivého účinku. Tyto MK se infundují stejně jako n-6 MK do fosfolipidů membrán imunokompetentních buněk, kde ovlivňují fluiditu membrány, funkci mnoha receptorů a tvorbu mediátorů. Pokud v membráně imunokompetentních buněk převažují n – 6 MK, dochází ke vzniku silně reagujících zánětlivých mediátorů PGE2, LTB4, TX2 a destičky aktivující faktor PA. Pokud naopak převažují n-3 MK, dochází ke vzniku slabě reagujících mediátorů zánětu PGE3,LTB5,TX3.
Nutno podotknout, že n-3 PMK působí pozitivně taky na subcelulární úrovni. Z celé řady n-3 PMK jsou pro pozitivní modulaci zánětu a imunitních funkcí důležité převážně dvě n-3 PMK . Jsou to EPA – eikosapentaenová mastná kyselina a DHA – dokosahexaenová mastná kyselina. Kvalita lipidové emulze pak závisí nejen na poměru n-6 : n-3, ale také na celkovém obsahu EPA a DHA mastných kyselin. Tukové emulze 3. generace si zachovávají vlastnosti lipidů 2 generace, doplněné o efekt n-3 PMK.
Parenterální výživa s obsahem těchto tukových emulzí se vyznačuje sníženým výskytem infekcí, úbytkem orgánových komplikací, zkrácenou dobou hospitalizace a snížením ekonomických nákladů spojených s hospitalizací a léčbou.
Naše společnost se při vývoji přípravků pro parenterální výživu pacientů řídí nejnovějšími trendy a doporučeními odborných společností. Na základě této skutečnosti pak můžeme nabídnout moderní nutriční přípravky. Z těchto pak stojí za zmínku tříkomorové parenterální vaky Nutriflex omega s obsahem omega 3 mastných kyselin.
