Jak z uvedených článků vyplývá, je trvalé udržení vysoké kvality vody poměrně komplexní problematikou a zdaleka to není otázka pouze technického vybavení dialyzačního střediska při jeho vzniku nebo rekonstrukci. Naopak, zde řešení problému kvality vody jen začíná. Jak by řekl matematik: „Je to podmínka nutná, nikoliv však dostačující.“
Tento článek volně navazuje na předchozí témata týkající se vody pro dialýzu a měl by nastínit jedno z možných řešení trvalé a efektivní péče o kvalitu vody. Nabídne vám popis procesů a postupů, jak v rámci řetězce dialyzačních středisek společnosti B. Braun Avitum probíhá péče o kvalitu vody - logistika a vyhodnocování odebíraných vzorků. Posuďte sami, že to není jednoduchý proces.
Globální provozní postupy a standardy B. Braun Avitum
Globální provozní postupy a standardy B. Braun Avitum, platné pro všechny země, kde společnost provozuje certifikovaná dialyzační střediska, definují požadavky na úpravny vody trvale instalované na dialyzačních střediscích včetně mobilních reverzních osmóz pro akutní dialýzu. Kromě pravidelných chemických, mikrobiologických a LAL rozborů vody, zmiňovaných v minulých vydáních Braunovin, je nezbytné provádět testy kvality vody, které jsou v souladu s požadavky normy ISO 23500. Nedílnou součástí těchto postupů je zkontrolování a zdokumentování všech provozních parametrů systému úpravny vody.
Níže uvedená rutinní měření kvality vody musí být provedena alespoň jednou denně před zahájením prvního dialyzačního ošetření, tedy zpravidla před začátkem ranní směny.
Hodnoty vodivosti
Vodivost permeátu musí být <12µS/cm. Může dojít k příležitostnému překročení této hranice, ale v případě dlouhodobě se zvyšující vodivosti musí být provedeno intervenční opatření v souladu s návodem k obsluze. Dojde-li k překročení meze 50 µS/cm, dialyzační ošetření musí být přerušena do té doby, než bude hodnota vodivosti opět v požadovaných mezích.
Hodnoty chlóru
Celkový chlór <0,1 ppm / 0,1 mg/l (měřeno za uhlíkovým filtrem, na vstupu do reverzní osmózy).
Tvrdost vstupní vody
Tvrdost vody by neměla překročit hodnoty doporučované výrobcem pro danou reverzní osmózu (měřeno za změkčovačem, na vstupu do reverzní osmózy). Hodnota je definována lokálně v souladu s návodem k obsluze daného zařízení, aby byla zajištěna bezpečnost pacientů.
Každé dialyzační středisko by si mělo vytvořit lokální dokumentované postupy pro případ překročení mezních hodnot sledovaných parametrů a pro řešení nouzových stavů. Pro realizaci nápravy musí být přijata adekvátní technická či provozní opatření, aby bylo zajištěno, že voda bude opět dosahovat požadovaných hodnot pro provádění bezpečného a vysoce účinného dialyzačního ošetření.
Logistika vzorků / benchmarking
V květnu roku 2012 byla podepsána rámcová smlouva o laboratorních kontrolách vody pro dialýzu se společností ALS Czech Republic v Praze, které provozuje moderní analytické laboratoře akreditované ČIA podle ČSN EN ISO/IEC 17025 schválené Státním ústavem pro kontrolu léčiv a Ústavem pro kontrolu veterinárních léčiv (SÚKL) pro testování surovin a výrobků v režimu SVP. Nabízená škála služeb laboratoře v oblasti chemických, radiochemických, mikrobiologických a fyzikálních měření nám v rámci interně provedeného výběrového řízení umožnila sjednotit služby do jedné laboratoře.
Všechna dialyzační střediska sítě B. Braun Avitum v České republice tuto laboratoř nyní centrálně používají pro pravidelné kontroly kvality vody pro ředění koncentrovaných hemodialyzačních roztoků (dále jen „voda pro dialýzu“). Pro slovenská dialyzační střediska sítě B. Braun Avitum používáme slovenskou laboratoř. Jsou zde uplatněny stejné principy jako v České republice.
Výhodou je analyzování vzorků jedním subjektem - laboratoří, která má oprávnění analyzovat vzorky v režimu Správné výrobní praxe (SVP). Vzhledem k tomu, že si laboratoř sama vzorky sváží, zajišťuje požadované podmínky pro přepravu vzorků do laboratoře, včetně monitoringu teploty, od jejich převzetí na jednotlivých dialyzačních střediscích přes analýzy až k předávání výsledků. Výsledky je možno sledovat v aplikaci, kterou laboratoř poskytuje zdarma.
Rádi bychom zmínili některé nové postupy logistiky a zpracování vzorků vody pro dialýzu. Tyto postupy jsou důležité pro zamezení znehodnocení vzorků před samotným laboratorním vyšetřením, např. znehodnocení vlivem nedodržené teploty při transportu vzorku do laboratoře (což může způsobit případné množení mikroorganismů ve vzorku).
Jednotný svoz vzorků dialyzační vody ze všech dialyzačních středisek
Logistika je organizována tak, aby vzorek (z libovolného dialyzačního střediska v rámci České republiky) byl od doby svého pořízení doručen do laboratoře maximálně do 24 hodin. To umožňuje jednotný způsob zajištění transportu vzorků prostřednictvím přepravní společnosti DHL, která garantuje požadovanou kvalitu přepravy vzorků.
K transportu používáme vhodné přepravní termoboxy. Vzorky odebíráme do vzorkovnic určených pro požadovaný typ analýzy.
Termobox se skládá z termoobalu, krabice, která se do něj vkládá, a přepážky, jež se vloží do krabice. Naplněné a označené vzorkovnice se uloží do boxu s šesti chladicími vložkami umístěnými do bočních částí papírové krabice.
Sada obsahuje set s tzv. termokitem na sledování teploty v průběhu přepravy vzorku. Pokud laboratoř po doručení vzorku do svého příjmového oddělení zjistí zvýšenou teplotu nad 5 °C, je vzorek považován za nevhodný pro další vyšetření a odběr musí být opakován.
Vzorky ze všech dialyzačních středisek jsou analyzovány vždy v předem plánovaném dni. To umožňuje i získání výsledků z laboratorního vyšetření ve stejném časovém období.
Jednotný postup vyšetření v laboratoři a informace o zjištěných hodnotách
Výhodou výběru centrální laboratoře je vyšetření vzorků ve stejném prostředí, s použitím metod stanovení a instrumentace dle požadovaných předpisů (Český lékopis, EDTNA/ERCA). Díky tomu je možné zjištěné výsledky v rámci sítě B. Braun Avitum mezi sebou porovnávat a analyzovat.
Nespornou výhodou spolupráce s laboratoří je i to, že můžeme využívat informační systém, tzv. Webtrieve. Má řadu pro nás užitečných funkcí, jako např. možnost on-line sledování stavu zakázky. Je tak umožněn přístup k výsledkům analýzy v reálném čase prostřednictvím internetu, dálkové stahování výsledků, zadávání on-line žádostí pro objednávání vzorkovnic, využívání nástrojů pro management dat při porovnání mezi jednotlivými středisky v rámci jednotlivých parametrů apod.
Výsledky laboratorní zkoušky vzorku vody pro dialýzu jsou pro dialyzační středisko k dispozici on-line
Získaná data je možné transformovat do aplikace MS Excel a dále interpretovat i v grafické podobě. Kontaktní osoby na dialyzačních střediscích obdrží automaticky výsledný protokol po ukončení analýz. Protokoly jsou následně v tištěné formě zaslány na jednotlivá dialyzační střediska poštou. Tímto přístupem máme možnost okamžitě reagovat na případné odchylky v jednotlivých sledovaných parametrech.
Sledování dlouhodobých trendů kvality vody v rámci střediska i mezi středisky navzájem až na úroveň jednotlivých odběrových míst a sledování kritérií jednotlivých vyšetření s sebou sice nese nemalé finanční náklady, ale jsme přesvědčeni, že jsme tím posunuli pomyslnou laťku kvality opět o něco výše.