MUDr. Jiří Chvojka, Ph.D.
pracuje na JIP I. interní kliniky a na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ve Fakultní nemocnici Plzeň
Hlavním tématem našeho workshopu na kongresu Colours of Sepsis v Ostravě byla náhrada funkce ledvin u kriticky nemocných pacientů. Z epidemiologických dat totiž víme, že deset, ale možná také 25 % pacientů může během svého pobytu na jednotce intenzivní péče dospět do stavu, kdy je nutná náhrada funkce jejich ledvin. Je zřejmé, že panuje určitá nejistota v tom, u kterých pacientů bychom náhradu funkce ledvin vůbec měli zahájit, a pokud ji zahájíme, jakou modalitu a jakou antikoagulaci zvolit. Myslím si, že ve všeobecném intenzivistickém povědomí je potřeba zlepšit znalost veškerých komplikací s tím spojených. Vlastně nejen komplikací, ale také výhod, které moderní přístroje pro náhradu funkce ledvin nabízejí. Lepší znalost moderních metod v této oblasti pomůže při práci stejnou měrou lékařům i sestrám. Zaměřili jsme se tedy nejen na představení rizik a úskalí renální terapie, ale především na zodpovězení otázky, kteří pacienti jsou optimální pro náhradu funkce ledvin, zda existuje skupina pacientů, kteří se bez náhrady funkce ledvin neobejdou, a zda existuje skupina pacientů, u nichž nám CRRT může pomoci z jiného než renálního důvodu. Celý workshop byl postaven ryze prakticky – na desítkách reálných kazuistik z naší praxe jsme vysvětlovali postupy, které považujeme za správné, i postupy, které se neosvědčily. Historie náhrady funkce ledvin se píše teprve čtyřicet let. Přístroje, které pro CRRT používáme, však za tu dobu stihly ujít velký kus cesty. V současné době pracujeme s přístroji tzv. čtvrté generace. Jejich obrovskou výhodou je rozmanitá nabídka módů a modalit, které můžeme při léčbě pacienta využít. U všech těchto přístrojů je použitá terminologie prakticky stejná. Všichni vyškolení lékaři nebo sestry by tak měli být schopni bez problému obsluhovat přístroj od jiného výrobce, což považuji za velkou výhodu.
MUDr. Ing. Jan Beneš
pracuje jako vedoucí konzultant na JIP v Masarykově nemocnici Ústí nad Labem
Mým cílem bylo v rámci našeho workshopu vysvětlit, že kontinuální eliminační metody může v rámci chodu jednotky intenzivní péče bez problému zvládnout opravdu každý a že spuštění a udržování kontinuální dialýzy není o nic obtížnější než správné nastavení ventilátoru. Společně s doktorem Chvojkou jsme vysvětlili, proč u přístrojů čtvrté generace považujeme za racionální používat jednoduchý citrátový protokol a metodu CVVHD. U takového postupu je pak jediným rizikem nesprávná kanylace. Vše ostatní běží v podstatě samo. Ohledně cévního přístupu stále koluje řada mýtů, kvůli nimž si dodnes řada jinak velmi kvalitních pracovišť zbytečně komplikuje život. Maximální důraz je potřeba klást na aseptické prostředí. Ústenka pro všechny v okolí a celotělové rouškování by měly být samozřejmostí. Náš nelékařský personál si nemůže vynachválit předpřipravené sterilní sety, které šetří čas i nároky na personál. Při dodržení správného postupu není pro správně zavedenou kanylu 72hodinová životnost problém. Opakovaně jsme vyzdvihli stěžejní výhody hemodialýzy oproti hemodiafiltraci v provozu JIP: je jednodušší, lze na ní bezpečně dialyzovat téměř 100 % pacientů a lékařský i nelékařský personál může díky tomu, že nemusí tak často dohlížet na správný chod přístroje, ušetřený čas strávit mnohem účelněji. Ne teorie, ale praktické příklady byly hlavním přínosem pro účastníky našeho workshopu. Zajímá-li vás tato problematika, doporučuji zhlédnutí kompletního záznamu workshopu, který je dostupný na internetu.
Roberto Baldini
pracuje jako manažer obchodu a marketingu úseku akutní dialýzy pro B. Braun Avitum Italy
Bylo mi velkou ctí vystoupit na kongresu Colours of Sepsis v Ostravě a sdílet s účastníky workshopu své poznatky v oblasti eliminace CO2 při CRRT terapii pomocí systému OMNI. Tato terapie je nesmírně důležitá při léčbě pacientů s respiračním selháním a zároveň s akutním renálním selháním, tedy při akutních stavech, ve kterých je pacient ohrožen nedostatečnou schopností organismu odbourat oxid uhličitý. Klíčovou terapií zde je LF-ECCO2R neboli Low blood Flow Extracorporeal CO2 Removal. Jde o terapii, při níž se z žilní krve odfiltruje CO2, krev pak projde oxygenátorem a vrátí se zpět do těla. Průtok krve se pohybuje od 300 ml do 1 000 ml za minutu. O tento proces se stará přístroj OMNI primárně využívaný na CRRT. V tom spočívá jeho největší síla. Systém OMNI tak funguje jako zařízení pro multiorgánovou podpůrnou terapii. Medicína nás učí, že (dys) funkce plic a ledvin spolu úzce souvisí. Například trpí-li pacient respirační acidózou, ledviny se to snaží kompenzovat a absorbují do sebe CO2. Pokud se naopak CO2 hromadí v ledvinách, plíce se ho pokouší odbourat zvýšenou frekvencí dýchání. Zároveň víme, že akutní selhání ledvin hrozí u 25–60 % pacientů s ARDS. Nutnost řešit u pacienta obě indikace tak zároveň vůbec není nepravděpodobná. Systém OMNI se ukázal být praktický nejen proto, že u pacienta nemusí být dva
přístroje, ale i proto, že je jeho používání velmi intuitivní. Je především bezpečnější a redukuje vedlejší účinky léčby. Z praxe navíc víme, že mnohdy stačí málo k tomu, aby se zdravotní stav pacienta během chvíle razantně změnil. I proto je výhodou mít vedle lůžka zařízení, které je možné využít na celou škálu akutních terapií. Systém navíc stále prochází evolučním vývojem a například již v brzké budoucnosti bude umět provádět low blood volume léčbu v pediatrii, samostatnou hemoperfuzi nebo selektivní aferezi, konkrétně kaskádovou filtraci a adsorpci plazmy. Ještě dříve se dočkáme možnosti regionální citrátové antikoagulace v režimu CVVHDF.
Terapie LF-ECCO2R se týká pacientů s indikacemi ARDS, COPD a AECOPD, tedy těch, kteří nejsou schopni dostatečně odbourávat CO2 v organismu. Pro pacienty, kteří nadto potřebují také dodávku kyslíku, je zde terapie ECMO, při níž je nutný mnohem větší průtok krve v rozmezí 1–5 litrů za minutu a také větší dávky antikoagulace. Kvůli většímu průtoku je zde zapotřebí také kanylace s větším průměrem kanyl.
Z technického hlediska uvažujeme dvě hlavní proměnné – povrch oxygenátoru a průtok krve. Protože při nízkém průtoku okolo 250 ml/min dosahujeme slabých výsledků co do eliminace CO2 bez ohledu na velikost membrány oxygenátoru, je dobré držet průtok krve okolo 500 ml/min, při němž už jsou výsledky signifikantně lepší. Ještě větší eliminace dosáhneme, použijeme-li větší membránu oxygenátoru. Na toto navazuje důležitý patent, který patří společnosti B. Braun. Patent Decap umísťuje oxygenátor před dialyzační filtr CRRT. Přináší do celého systému několik zlepšení: zvyšuje průměrný průtok krve, díky nižším tlakům v systému snižuje riziko vzniku sraženin, zlepšuje acidobazickou rovnováhu a v neposlední řadě nám díky svému umístění umožňuje držet stálý průtok krve přes oxygenátor. Za zmínku jistě stojí také fakt, že společnost B. Braun vyvinula celou rodinu katétrů umožňujících všechny dosud zmíněné terapie.