Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

Minimálně invazivní operace jícnu - využití miniinstrumentária AdTec® Mini

30. Duben 2012

Minimálně invazivní operace jícnu - využití miniinstrumentária AdTec® Mini

Cílem minimálně invazivních přístupů je nižší spotřeba analgetik po operaci, zkrácení doby hospitalizace, nižší imunosuprese při menší zátěži organismu i snížení rizika pooperačních kýl. Dalším aspektem, pro některé pacienty ovšem zásadním, je kosmetický efekt. Tyto metody vyžadují speciální instrumentárium a nové zaškolení operačního týmu.

 Snaha o další zdokonalení minimálně invazivních přístupů je patrná při zavádění nových technik operování jedinou incizí (SILS) nebo při využití přirozených otvorů (NOTES). Cílem je nižší spotřeba analgetik po operaci, zkrácení doby hospitalizace, nižší imunosuprese při menší zátěži organismu i snížení rizika pooperačních kýl. Dalším aspektem, pro některé pacienty ovšem zásadním, je kosmetický efekt. Tyto metody vyžadují speciální instrumentárium a nové zaškolení operačního týmu. V začátcích před stabilizací „learning curve“ může vznikat samozřejmě i vyšší riziko komplikací. V případě techniky NOTES zatím navíc není jednoznačně akceptována bezpečnost této metody při využití jiných přístupů než přes pochvu, a proto zatím není rutinně užívána u mužů [1]. U randomizovaného srovnání výsledků laparoskopické cholecystektomie a techniky SILS nebyly nalezeny výhody přístupu jedinou incizí [2]. Navíc cena jednorázových portů pro SILS techniku tento výkon ve srovnání s výkonem laparoskopickým zdražuje.

Alternativou velké řady operativních technik je využití miniinstrumentária - jedinečné kombinace 5mm optiky a 3mm nástrojů v průměru - při laparoskopickém přístupu.

Jako alternativa těchto technik se jeví možnost využití miniinstrumentária při laparoskopickém přístupu. Tedy u 5mm optiky a 3mm nástrojů v průměru. Operace je prováděna známým postupem. Výhodou je tedy krátký čas na získání erudice. Výsledky cholecystektomie provedené miniinstrumentáriem jsou podobné jako u laparoskopie provedené běžnými nástroji s průměrem 5 a 10mm [3]. Co se týče výsledného kosmetického efektu a vnímání bolesti, jistě zde hraje roli nezbytnost extrakce resekátu s nutností rozšíření jedné z incizí.

Proto jsme na našem pracovišti začali dávat přednost miniinstrumentáriu u laparoskopických operací bez nutnosti extrakce resekátu. Počáteční zkušenosti jsme získali při provedení 25 cholecystektomií. Následně jsme miniinstrumentáriem provedli 3 laparoskopické splenektomie, 21 fundoplikací pro refluxní chorobu jícnu a 12 Hellerových myotomií pro achalázii jícnu. Nezaznamenali jsme žádné problémy a rozšířili jsme využití miniinstrumentária i pro operace torakoskopické, pro horní hrudní sympatektomii (HHS). Publikovány byly dobré zkušenosti u HHS [4], ale také u řešení spontánního pneumotoraxu [5]. Následně jsme zavedli užití miniinstrumentária i do oblasti řešení nádorového onemocnění jícnu - torakoskopické a laparoskopicky asistované ezofagektomie. Zde bylo naším cílem ověřit, zda se výhody dalšího snížení invazivity u tak rozsáhlého výkonu projeví na zlepšení výsledků, tedy snížení výskytu pooperačních komplikací, zejména respiračních. 

Metodika

Analýza výsledků operací pro nádorové onemocnění jícnu provedených miniinstrumentáriem torakoskopicky a laparoskopicky asistovaně na chirurgické klinice FN Brno v letech 2010 a 2011:

Bylo provedeno 9 ezofagektomií minimálně invazivním přístupem. Všichni pacienti byli operováni pro adenokarcinom distálního jícnu. Dva prodělali předoperační chemoterapii, u zbylých byla indikována primárně resekce. V jednom případě byla pro malnutrici nejprve zavedena výživná jejunostomie a po zlepšení nutričních parametrů provedena resekce.

Operace je prováděna známým postupem. Výhodou je tedy krátký čas na získání erudice.

Operace byla prováděna ve dvou fázích. V pronační poloze bez selektivní intubace byl pomocí Verresovy jehly vytvořen přetlak 8 Torr v pravém hemitoraxu. Poté byly zavedeny 3 porty: 1x5mm pro kameru a 2x 3,5mm pro nástroje. Všechny porty užíváme hladké, bez šroubovice. Byla provedena hrudní fáze operace - uvolnění jícnu z mediastina od úrovně bránice až po horní hrudní aperturu, vena azygos byla zachována. V případě potřeby klipování větších cév byl jeden z portů vyměněn za 5mm pro zavedení klipátoru. Hrudní fáze byla ukončena zavedením hrudního drénu. Po změně polohy následovala břišní fáze, opět s využitím 5mm optiky, 3 portů 3,5mm a 3 portů 5mm - pro kameru, harmonický skalpel nebo Ligasure a klipování. Byl proveden Kocherův manévr, uvolnění žaludku ze závěsů a dokončení preperace v hiátu. Při takto širokém operačním poli bylo výhodné užití 5mm optiky, kdy bylo možné měnit její pozici přes 5mm porty. Následovala preparace krční části jícnu a jeho přerušení. Z minilaparotomie byla provedena extrakce žaludku a jícnu, tubulizace žaludku, a poté byla na krku konstruována anastomóza stranou ke straně.

Výsledky

Průměrná délka operace byla 340 minut (290-410 min). Všichni pacienti byli extubováni v den operace. Nebyl nutný převod krevních derivátů. Nebyla nutná žádná redrenáž hrudníku, nepozorovali jsme žádný pneumotorax. Histologicky byl u všech pacientů verifikován adenokarcinom distálního jícnu. Histologická klasifikace: 4x T3, 4x T2, 1x T1 v terénu Barrettova jícnu. Uzliny byly pozitivní v 6 případech, ve 3 případech byly uzliny negativní. Průměrná délka hospitalizace byla 13 dnů (11-32 dnů). U jednoho pacienta, těžkého kuřáka, došlo k rozvoji bilaterální bronchopneumonie s nutností přechodné umělé plicní ventilace pro respirační insuficienci a při antibiotické léčbě došlo k úpravě stavu. U jednoho pacienta došlo k rozvoji krční slinné píštěle devátý pooperační den. Ta byla zhojena konzervativně založením stomického sáčku. Po osmi dnech došlo k zastavení sekrece, dále byla možná nekomplikovaná zátěž stravou. U jednoho pacienta jsme pozorovali přechodné polykací potíže trvající asi pět týdnů po operaci, při tekuté stravě došlo postupně ke zlepšení a byl možný normální příjem stravy. 

Diskuse

Snaha o stále menší invazivitu má za cíl snížit zátěž operačního výkonu pro pacienta, a tak snížit i rizika pooperačních komplikací. Při laparoskopických výkonech, u kterých není nutná extrakce resekátu, považujeme za vhodné nepoužívat větší porty než 5mm. Významně to snižuje riziko vzniku kýl v místě po portech. Toto riziko je jednoznačně vyšší u portů průměru 10 a 12mm. Herniace v místě 5mm portů jsou raritní a častěji k nim dochází u dětí než u dospělých [6]. Finanční náklady užití miniinstrumentária nejsou vyšší než při užití standardních laparoskopických nástrojů. Proto jsme se vydali touto cestou i v případě rozsáhlých výkonů, jako je ezofagektomie dvoudutinovým přístupem. Hlavním rizikem dvoudutinového přístupu je možnost vzniku bronchopneumonie. Výkony prováděné transhiatálně snad mohou toto riziko snížit, orientace při preparaci výše v mediastinu však není ideální. Proto je spíše doporučen torakoskopický přístup k hrudní fázi [7]. Další snížení rizika respiračního infektu znamená operace bez selektivní intubace. Při užití miniinstrumentária jsou pooperační bolesti zcela minimální, takže je možná časná rehabilitace. Užíváme zásadně porty hladké, bez šroubovice, aby došlo k co nejmenší traumatizaci mezižeberního prostoru. K plicním infektům u dvoudutinové resekce dochází asi u čtvtiny pacientů [8]. V našem souboru došlo k bronchopneumonii u jediného z devíti pacientů operovaných touto technikou. Velmi dobré zkušenosti nás vedly k tomu, že jsme přestali užívat pooperační epidurální analgezii, protože jí není třeba.

Při užití miniinstrumentária jsou pooperační bolesti zcela minimální, takže je možná časná rehabilitace.

Závěr

Miniinstrumentáriem lze bezpečně provádět standardní laparoskopické výkony (cholecystektomie), ale i výkony pokročilejší: fundoplikace, Hellerovu myotomii, splenektomii u ITP. Nyní nepovažujeme tento přístup pouze za kosmeticky výhodnější alternativu standardního instrumentária. Podle našich zkušeností je přínos užití miniinstrumentária výraznější u složitějších výkonů včetně torakoskopických. U laparoskopických výkonů významně snižuje riziko vzniku kýl v jizvě po portech. V hrudní chirurgii díky menším pooperačním bolestem umožňuje časnou rehabilitaci a snižuje rizika pooperačních respiračních infektů.  

 

redakce Braunovin
0
Dosud nehlasováno

Čtěte také

Endoluminální vakuová terapie (Endo-SPONGE®) je miniinvazivní metoda léčby prosakování střevní anastomózy po nízkých předních resekcích rekta. Jedná se o unikátní výrobek, který vyvinuli dva chirurgové mnichovské univerzitní kliniky – Dr. Rolf Weidenhagen a Dr. Uwe Grützner – ve spolupráci s koncernem B. Braun. Léčbu pomocí endoluminální vakuové terapie poprvé popsal v roce 2008 právě Dr. Rolf Weidenhagen. Od té doby již byla publikována řada různých retrospektivních a prospektivních studií, které se zabývají použitím systému Endo-SPONGE® k léčbě defektů dolní části trávicího ústrojí. V databázích PubMed a EMBASE lze do současnosti najít po zadání slov Endo-SPONGE® EVT až čtyřicet publikací, včetně posterů. Výsledky těchto vědeckých prací jsou shrnuty ve složce klinických důkazů.

29.09.2021

Vstřebatelné pletené chirurgické šicí vlákno potažené chlorhexidinem diacetátem (CHD) je novinka v naší řadě šicích materiálů Novosyn. Využívají ho už například zdravotníci na ortopedickém oddělení Nemocnice Šumperk v rámci nového konceptu péče. Podle tamního primáře MUDr. Jána Debreho vlákno potažené CHD svou účinností pokrývá spektrum nejčastějších laboratorně diagnostikovaných infekčních agens v ortopedii, a výrazně tak snižuje riziko infekcí.

18.06.2021
Chirurgické obory

Po úspěšném uvedení na trh systému Ennovate® pro řešení degenerativních onemocnění a traumat páteře rozšířil Aesculap ve spolupráci s mezinárodními páteřními centry včetně České republiky platformu Ennovate® i do oblasti řešení deformit páteře. 

23.02.2021
Chirurgické obory