Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

Masové využití podtlakové terapie u střelných poranění

10. Březen 2021

Masové využití podtlakové terapie u střelných poranění

Plukovník Radek Pohnán se jako hlavní lékař zúčastnil pěti cest na vojenskou základnu v Kábulu v Afghánistánu. Mise pro něj znamenaly rok života bez rodiny, ale díky nim získal nespočet životních i pracovních zkušeností.

plk. doc. MUDr. Radek Pohnán, Ph.D.

Přednosta Chirurgické kliniky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenské nemocnice Praha vystudoval Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Hradci Králové a Fakultu vojenského zdravotnictví Univerzity obrany. Svou profesní dráhu spojil s Ústřední vojenskou nemocnicí a s Oddělením hrudní chirurgie Thomayerovy nemocnice. Absolvoval řadu studijních pobytů a zahraničních stáží na předních chirurgických pracovištích v Evropě a Japonsku. Je členem několika významných odborných společností, jako např. České chirurgické společnosti nebo Society for Gastrointestinal Oncology, a jako vedoucí lékař se účastnil zahraničních misí v Afghánistánu. Ve své profesní a vědecké práci se zaměřuje na onkochirurgii, miniinvazivní postupy v hrudní chirurgii, chirurgii jícnu a žaludku a na robotickou chirurgii.

Zabýváte se onkologickými operacemi, především operacemi jícnu. Využíváte vakuovou endoluminální terapii. Co to přesně znamená? 

Jedná se jednu z endoskopických metod léčby dehiscencí anastomóz na trávicím traktu v oblasti jícnu, proximální  části žaludku a v oblasti kolorekta. Dalším využitím je možnost léčby perforačních příhod v oblasti jícnu. Systém k podtlakové drenážní terapii využívá polyuretanovou houbičku s otevřenými póry zavedenou do lumen trávicí trubice k defektu anastomózy. V jiné modifikaci je houbička zavedená přes defekt anastomózy přímo do perianastomotického abscesu. 

V čem spatřujete výhodu této terapie u operací jícnu? 

Insuficience anastomózy patří mezi nejzávažnější komplikace po resekci jícnu. Primární snahou při ošetřování této komplikace je anastomóza zachovávající výkon. Endoluminální vakuová terapie je moderním systémem vycházejícím z principu podtlakové terapie otevřených chirurgických ran. Léčba vyžaduje několik  endoskopických výměn houby a umožňuje přímou vizuální kontrolu. Publikované výsledky vykazují 85–94% efektivitu v sanaci anastomotického leaku při použití této terapie. 

Podle čeho se rozhodujete, kdy u pacienta léčbu pomocí této terapie  využijete? 

Úspěšná léčba netěsností jícnové anastomózy vyžaduje vysoce individuální a multidisciplinární přístup. Endoluminální vakuová terapie je vhodnou metodou léčby u ohraničeného anastomotického leaku v oblasti mediastina. Zvláště výhodná  je v situacích, kdy není proveditelná dostatečně efektivní perkutánní CT navigovaná drenáž perianastomotického abscesu. 

Jsou operace jícnu jako takové pro chirurga náročné? 

Operace jícnu jsou svým rozsahem velmi náročné jak pro pacienty, tak pro  celý operační tým. V chirurgii jícnu musí chirurg komplexně řešit strategii chirurgického výkonu jak v resekční, tak i v rekonstrukční etapě výkonu, kdy vytváří náhradu jícnu. Musí individuálně zvažovat celkový stav operovaného a reflektovat jednak bezprostřední prognózu základního onemocnění, tak i morbiditu a letalitu vlastního chirurgického výkonu. Chirurg operující jícen musí být připraven řešit osobité anatomické rozdíly a situace, kdy peroperační nález nekoresponduje s předoperačními vyšetřeními, a zároveň musí ovládat celou strategii chirurgické náhrady jícnu, aby nebyl omezen využitím jediného taktického postupu. 

Eso-SPONGE® je možné využít u pacientů po resekčních výkonech na jícnu s dehiscencí jícnové anastomózy

Jakým způsobem tyto operace probíhají? 

Vzhledem ke spektru našich pacientů nejčastěji při resekci jícnu využíváme kombinovaný abdominální a pravý transtorakální přístup s náhradou jícnu tubulizovaným žaludkem a nitrohrudní anastomózou. Operace začíná v poloze na zádech abdominální fází, kdy je vytvářen žaludeční konduit a je provedena abdominální lymfadenektomie.

Po přepolohování na levý bok je při hrudní fázi dokončena subtotální esofagektomie s mediastinální lymfadenektomií a výkon končí vytvořením nitrohrudní anastomózy na protažený žaludeční konduit. V současné době máme možnost využívat kromě konvenčních miniinvazivních postupů (kombinované laparoskopické a torakoskopické techniky) i robotický operační systém, který významně zkvalitňuje techniku chirurgické disekce. 

Jak jsou operace náročné pro pacienta? 

Přes veškeré moderní chirurgické prostředky, nové technologie i optimalizovanou chirurgickou resekční i rekonstrukční techniku je i nadále resekce jícnu výkonem s velkou zátěží pro pacienta. Na této zátěži se podílí délka operace, rozsah výkonu ve dvou či třech operačních polích a celé spektrum možných operačních i pooperačních komplikací. Přesto při dodržení přísných indikačních kritérií a standardizovaných  operačních postupů je současná chirurgická léčba bezpečná a riziko je akceptovatelné. Využívání miniinvazivních postupů a adaptace robotické chirurgie vedou ke snižování celkové operační zátěže a pooperačních komplikací. 

Jak dlouho taková operace trvá? 

Obvyklý operační čas u resekčního výkonu na jícnu se systematickou lymfadenektomií je pět až sedm hodin. Roboticky asistovaná resekce trvá v současnosti devět až deset hodin, ale věřím, že operační časy se budou postupně zkracovat. 

Na trhu je nyní k dispozici produkt Eso-SPONGE®, jediný zástupce endoluminální vakuové terapie pro insuficience anastomóz v horní části gastrointestinálního traktu (GIT). Setkal jste se s tímto produktem někdy? Měl jste možnost
s ním přímo pracovat? 

Eso-SPONGE® jsme úspěšně využili v komplikovaném případu nemocného s dehiscencí anastomózy po resekci jícnu po selhání terapie potaženým samoexpandibilním stentem. Tento produkt jsme využili při vzájemné kooperaci s endoskopistou a po šestnácti endoskopicky navigovaných aplikacích jsme dosáhli zhojení dehiscence. 

Pro jaké pacienty je léčba tímto produktem vhodná? 

Eso-SPONGE® je vhodnou metodu léčby u ohraničeného mediastinálního anastomotického leaku. V řadě situací je systém Eso-SPONGE® využitelný jako primární metoda léčby insuficience jícnové anastomózy. 

Jaké výhody má léčba pomocí Eso- -SPONGE® pro pacienta oproti chirurgickému zákroku? 

Jedná se o minimálně invazivní endoskopický postup, kde endoluminální aplikace systému podtlakové terapie nevyžaduje další traumatizaci hrudní stěny. V řadě indikací může být efektivní alternativou konvenčního operačního výkonu. 

K jakým indikacím se Eso-SPONGE® používá?

Eso-SPONGE® je možné využít u pacientů po resekčních výkonech na jícnu s dehiscencí jícnové anastomózy a dále u některých typů perforací v oblasti jícnu.

Bavíme se tady o tom, co nabízí naše moderní medicína. Sám máte za seboudvě čtyřměsíční mise v Afghánistánu. Lze tyto dva rozdílné světy vůbec srovnávat? 

Z mého pohledu nelze. Jedná se o civilizaci zcela odlišnou od té naší, s odlišnými normami a hodnotami. Válka zde od sovětské invaze trvá přes čtyřicet let a celá společnost je hluboce postižená… 

Co vám expediční medicína dala a co vám vzala?

Dala mi zkušenosti, které bych v našich podmínkách nikdy nenabyl, odolnost, určitý životní nadhled, zážitky a řadu přátelství, velmi cenné pro mě byly zkušenosti v oblasti leadershipu. Na druhou stranu, když sečtu svých pět cest do Afghánistánu, byl to skoro rok bez rodiny. Rovněž se pak moje profesní cesta vydala jiným směrem… 

Jsou v dnešní době mezi lékaři tyto mise populární? 

Vojenští lékaři jsou vysíláni na mise podle potřeb vojenské zdravotnické služby. Atraktivní může být získávání neocenitelných zkušeností, ale zároveň je to práce v určitém riziku. Pro většinu vojenských zdravotníků jsou mise neoddělitelnou součástí jejich profesní dráhy. 

Jakým způsobem se lékaři na misi připravují? 

Výcvik před misí se skládá ze všeobecné přípravy, kde vojenský zdravotnický personál prochází průpravou, která by ho měla připravit na nenadálé situace, a zaměřuje se na bezpečnost týmu v místě operace a na seznámení se s odlišným sociokulturním prostředím. Část týmu prozkoumává  situaci v místě před nasazením a uzpůsobuje tomu secvičení týmu. Některé dovednosti a zkušenosti však získává až na misi, za pochodu. 

Jaký byl ve vašich misích rozdíl? 

První mise byla z části humanitární, pracovali jsme v sestavě francouzské nemocnice a polovinu pacientů tvořili civilní pacienti. Děti tvořily 30 % poraněných. Pracovalo se ve velmi vysokém tempu. Druhá mise byla v přechodném období, kdy končila operace ISAF a nemocnici převzala americká armáda. Vytvářela se nová operace Resolute Support. To byla jiná zkušenost, zejména s organizací mezinárodního týmu a s vytvářením koncepce zdravotní péče. 

Vzpomenete si na svoji první operaci provedenou v Afghánistánu? 

Ano, byla to holčička, asi pětiletá, s vícečetným střepinovým poraněním orgánů dutiny břišní. Dobře to dopadlo. 

Jak funguje polní nemocnice? 

Polní nemocnice je zaměřená převážně na péči o poraněné pacienty. Jednotlivé týmy jsou cvičené v poskytování zdravotní péče v intenzivním tempu při velkém přísunu raněných. Důležitá je vysoká efektivita, rychlá diagnostika a triáž, promptní operační léčba. Většina výkonů spočívá v damage control surgery a etapovém ošetřování poranění. Nedílnou součástí polní nemocnice je plynulý odsun raněných na další zdravotnickou etapu. Všichni členové týmu musí zvládat pracovat pod enormním tlakem. 

A jaké je jejich zázemí?

Já si sama tyto polní nemocnice představuji jako nemocnici ze seriálu MASH. Dá se to srovnat? Podle schopností poskytovat určitý typ péče se zdravotnické jednotky dělí na ROLE 1–4. Naše nemocnice byla typ ROLE 3 a poskytovala kompletní chirurgickou péči včetně specializované chirurgické péče (nejvyšší typ péče v zajišťovaném regionu).

Nacházela se na kábulském letišti a byla tvořena komplexem budov upravených, aby odolaly zásahům balistických raket a jiných střel. Nemocnice byla kompletně vybavená moderními technologiemi včetně CT s možnostmi telemedicíny. S malou nadsázkou je možné  říci, že uvnitř budovy by návštěvník nemusel poznat, jestli se nachází v oblastní nemocnici v Evropě nebo ve Spojených státech.

Menší zdravotnické prvky ROLE 2 a 2+ jsou většinou složené z kombinace stanů a kontejnerů a mohou připomínat seriálový MASH.

Jaká byla průchodnost polní nemocnice?

Přes 550 operací za čtyři měsíce. V případě  potřeby bylo připraveno až osm příjmových lůžek na emergency, tři operační sály, na JIP dvanáct ventilovaných lůžek a třicet standardních lůžek. Doménou polních nemocnic je velká flexibilita a variabilita.
Nedílnou součástí je i organizace odsunu zaléčených nemocných. 

Prožil jste na misi něco, co vás zaskočilo a na co nikdy nezapomenete? 

Ano, vybuchl zásobník plynu a zasáhlo to přes 300 lidí. V první vlně přivezli dvanáct těžce popálených, přísun raněných trval 72 hodin. Tuto zkušenost bych už si zopakovat nemusel. 

Koho jste nejčastěji operoval? 

Typickým pacientem byl afghánský vojáknebo policista se střelným poraněním a děti, které se dostaly do palebné zóny nebo si nevědomky hrály s municí. 

A jaký byl nejčastější typ traumatu? 

Většinou to byla mnohočetná střepinová poranění trupu a končetin, poranění výbuchem, poranění z ručních střelných zbraní apod.

Prováděl jste nějaký pro vás zcela nestandardní zákrok?

Byl to asi desetiletý chlapec poraněný výbuchem a utrpěl mnohočetné střepinové poranění trupu s mnohočetnými zástřely jater, průstřely střev a s traumatickou amputací obou paží. Po etapovém ošetření viscerálního poranění jsme byli nuceni vyřešit, jak nahradit ztrátu celé břišní stěny v rozsahu 20 × 20 cm. Nakonec jsme úspěšně použili rotovaný lalok z velkého zádového svalu překrytý meshovaným kožním štěpem. Toto řešení jsme v roce 2014 publikovali. 

Měl jste možnost na misi využít znalostí vakuové terapie?

Pro mě to byla první větší zkušenost  s podtlakovou terapií v masovém měřítku. Podtlaková terapie byla s vysokou efektivitou využívána u střelných poranění a pro dočasný uzávěr dutiny břišní před plánovanou second look operací. Dnes je to široce
etablovaná metoda, ale v roce 2012 NWPT (negative pressure wound therapy) nebyla v České republice tak rozšířená. 

Jaké materiály či přístroje vám nejčastěji chyběly a jak jste je nahrazovali? 

Paradoxně jsme byli přístrojově i materiálově velmi dobře vybavení. Spíše po návratu do tuzemské reality jsem si často posteskl, protože v té době zde nebyly zdaleka tak často využívány moderní elektrokoagulační instrumenty ani staplery. 

Změnilo se ve vás něco po příletu zpátky do země? 

Spíše jsem si upevnil názor, že jsem velmi rád, že jsem se narodil a mám možnost žít v České republice. 

Jak na tuto životní etapu zpětně vzpomínáte? 

Této životní zkušenosti si velmi cením. S odstupem několika let zůstaly jen pozitivní vzpomínky. 

Zúročil jste získané zkušenosti z Afghánistánu v praxi v České republice? 

Snažím se předávat získané zkušenosti nejenom v rámci péče o pacienty, ale i při edukaci kolegů, při vzdělávání budoucích lékařů chirurgů a při pregraduální výuce jak civilních, tak vojenských mediků.

Chtěl byste se do Afghánistánu ještě někdy vrátit?

Afghánistán má nádherné hory, které bych chtěl navštívit, ale za současné bezpečnostní situace to není reálné. 

Co aktuálně říkáte na misi v Mali?

Jedná se o historicky první velení mnohonárodnostní zahraniční misi českým velitelem a štábem Armády České republiky, což je bezpochyby obrovský mezinárodní  úspěch.

 

Mgr. Magda Volná
redakce Braunovin
Průměrně: 4.7 (3 hlasů)

Kontakt

Napište nám

Čtěte také

Přednostou Neurochirurgické kliniky Fakultní nemocnice Brno je už šestnáct let. Letité zkušenosti se snaží uplatnit denně ve své lékařské praxi, ale také v roli předsedy České neurochirurgické společnosti. Profesor Martin Smrčka neurochirurgií žije a exkluzivně pro podcast Medicína říká: „Pacienti chtějí slyšet pravdu, ale chtějí si zachovat naději. Pro mě to je základní premisa, kterou se řídím.“

22.07.2021
B. Braun pro život

S Ivou Škodovou jsem se poprvé setkal v roce 2004 na pracovní poradě. Bylo to ještě ve starém sídle společnosti B. Braun v Cigánkově ulici v Praze. Celý kolektiv, včetně vedoucího, tehdy čítal pouze čtyři osoby. Iva mluvila pro mě neznámou řečí – používala výrazy jako např. Lifosan, Braunol, kvartérní amonné soli apod. První obchodní schůzky jsme absolvovali společně a já jen koukal…

09.07.2021

Vstřebatelné pletené chirurgické šicí vlákno potažené chlorhexidinem diacetátem (CHD) je novinka v naší řadě šicích materiálů Novosyn. Využívají ho už například zdravotníci na ortopedickém oddělení Nemocnice Šumperk v rámci nového konceptu péče. Podle tamního primáře MUDr. Jána Debreho vlákno potažené CHD svou účinností pokrývá spektrum nejčastějších laboratorně diagnostikovaných infekčních agens v ortopedii, a výrazně tak snižuje riziko infekcí.

18.06.2021
Chirurgické obory