Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

5. Duben 2019

Krajčírske umenie s vysokou noblesou, alebo cievna chirurgia včera a dnes

Základom chirurgickej techniky je ošetrenie postihnutej cievy najčastejšie pomocou endarterektómie, bypassu alebo býva cieva nahradená jednou z mnohých typov dostupných cievnych náhrad. To všetko umožňuje cievny steh, ktorý tak položil základy nielen cievnej chirurgie, ale aj transplantačnej medicíny. A to nie je všetko. Spolu s doc. MUDr. Petrom Balážom, Ph.D., FEBS, MHA sa poďme bližšie pozrieť na cievnu chirurgiu ako na odbor, ktorý rieši prevažne ochorenia spôsobené postihnutím tepien a žíl.

doc. MUDr. Peter Baláž, Ph.D., FEBS, MHA

Špecialista na cievnu a transplantačnú chirurgiu. Promoval na Lekárskej fakulte Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach v roku 2001, kde následne pokračoval v doktorandskom štúdiu.

Po štúdiu zbieral skúsenosti napríklad v Inštitúte klinickej a experimentálnej medicíny v Prahe, kde pôsobil ako cievny chirurg, či v St. Thomas and Guys’ hospital v Londýne. V súčasnosti pracuje ako vedúci cievnej chirurgie vo Fakultnej nemocnici Královské Vinohrady v Prahe.

Je autorom mnohých českých aj zahraničných monografií. Získal cenu za najlepšiu odbornú publikáciu Českej kardiovaskulárnej spoločnosti za rok 2013 a 2018, a v roku 2016 získal Prusíkovu cenu a cenu Discovery Award za inovatívny počin v medicíne a farmácii. Ďalšia cena, cena GRADA, mu bola udelená v roku 2009, a to za najlepšiu knižnú publikáciu.

Prednášal na viac ako 120 odborných českých aj zahraničných konferenciách a workshopoch. Patrí medzi členov ESVS, kde v rokoch 2014–2017 pôsobil ako zástupca pre Českú republiku, a je aj členom Českej Kardiovaskulárnej chirurgickej spoločnosti a Európskej „Vascular Access Society“.

 

Letom svetom „šitia“
Za zakladateľa cievnej chirurgie právom považujeme Alexisa Carrela, ktorý v roku 1912 získal Nobelovu cenu za vývoj cievneho stehu a transplantáciu orgánov. Tak ako iné chirurgické odbory, aj cievna chirurgia sa od čias Carrela výrazne zmenila. Otvorené operácie boli v mnohých prípadoch nahradené perkutánnymi prístupmi a vykonávajú sa tak pod skiaskopickou kontrolou v lokálnom umŕtvení, napríklad pomocou balonkovej angioplastiky, implantácie stentu či stentgraftu. Vo väčšine českých a slovenských nemocníc, na rozdiel od západnej Európy, USA a Veľkej Británie, sú tieto výkony vykonávané intervenčnými angiológmi a rádiológmi.

 

Čo sa zmenilo v liečbe ochorení karotických tepien?
Významné postihnutie vnútornej karotickej tepny má za následok 20–30 % ischemických cievnych mozgových príhod (iCMP), a preto včasne diagnostikovaná asymptomatická stenóza ACI (arteria carotis interna) je vo väčšine prípadov indikáciou na revaskularizáciu. Jasnou indikáciou je, samozrejme, symptomatická stenóza ACI. Hoci je implantácia stentu do karotickej bifurkácie miniinvazívny výkon, až doteraz je chirurgická endarterektómia everznou alebo konvenčnou technikou pomocou cievnej záplaty metódou prvej voľby.

Existuje skupina pacientov,pre ktorých je chirurgická endarterektómia z rôznych dôvodov riziková alebo nevykonateľná. V týchto prípadoch dnes už máme k dispozícii mininvazívnu perkutánnu implantáciu stentu. Je otázkou len niekoľkých rokov, kedy v liečbe ochorení karotických tepien bude zlatým štandardom mininvazívny endovaskulárny výkon a operácia zostane len pre technicky neriešiteľné stavy. Obrovskú zmenu zaznamenalo riešenie akútnej iCMP, ktoré sú v dnešnej dobe primárne riešené v špecializovaných iktových centrách perkutánnou endovaskulárnou cestou.

 

 

Aneuryzma brušnej aorty a cievna chirurgia
Medzi život ohrozujúce diagnózy určite patrí ruptúra aneuryzmy brušnej aorty (AAA). Normálna abdominálna aorta má šírku do troch centimetrov a pribúdaním priemeru sa priamo zvyšuje riziko jej ruptúry. Historicky prvú operačnú náhradu AAA vykonal v roku 1951 Charles Dubost pomocou aortálneho homograftu.

Nasledovalo zdokonaľovanie techniky a vývoj cievnych náhrad. Operácia brušnej AAA sa tak stala bežnou a jedinou možnosťou liečby AAA. Zásadný zlom nastal 6. decembra 1989, kedy ruský cievny chirurg Volodos navrhol špeciálny stent a implantoval ho transfemorálne pacientovi. Hoci bol tento výkon neúspešný a vyžiadal si konverziu na otvorenú operáciu, bol Volodosom stentgraft do AAA úspešne implantovaný 12. mája 1993. Nasledoval obrovský tlak na výrobu rôznych typov stentgraftov a na ich implantáciu.

Pre klasickú chirurgickú liečbu tak zostali len komplikované AAA s nevhodnou anatómiou alebo bez možnosti prístupovej implantačnej cesty.

 

Čechy, Slovensko a svet?
U nás aj na Slovensku je v drvivej väčšine endovascular aortic repair (EVAR) vykonávaná angiológmi a röntgenológmi, a nie cievnymi chirurgmi. Naopak vo Veľkej Británii a aj v iných západoeurópskych krajinách stentgrafty implantuje viac ako 80 % cievnych chirurgov, čo je logické, pretože ak dôjde ku komplikácii pri EVAR, je cievny chirurg na rozdiel od rádiológa a angiológa schopný vykonať konverziu endovaskulárneho výkonu na otvorený výkon s vykonaním chirurgickej náhrady AAA.

Hoci v posledných rokoch má cievny chirurg možnosť doplniť si nadstavbovú atestáciu pre endovaskulárny intervenčný výkon, ktorou tak získa licenciu pre možnosť vykonávania časti endovaskulárnych výkonov, mala by sa cievna chirurgická komunita zamyslieť minimálne nad tým, ako dostať EVAR do základného portfólia cievnych výkonov, ktoré sú nutné pre získanie atestácie.

 

Ochorenie periférnych tepien
Kritická ischémia, klaudikačné štádium ischemickej choroby dolných končatín a niektoré štádiá akútnej končatinovej ischémie zaznamenali výraznú premenu. Od čias vykonávania bypassových operácií, kedy sa obchádzala postihnutá tepna cez endarterektómie a trombektómie, boli tieto výkony nahradené miniinvazívnymi endovaskulárnymi výkonmi. Dramaticky klesol počet otvorených operácií v liečbe postihnutia aortoilického úseku a tepien infrainguinálne. V tejto oblasti je cievny chirurg naozaj len „čakateľom“ na komplikáciu intervenujúceho rádiológa či angiológa alebo rieši akútne, často už neriešiteľné cievne príhody najmä v oblasti femorálnej bifurkácie, ktorá je často pre endovaskulárny výkon nevhodná.

 

Rola cievnej chirurgie u dialyzovaného pacienta
Funkčný cievny prístup označovaný ako AVF je pre potrebu hemodialýzy nezastupiteľný. Ide o chirurgickú cievnu anastomózu medzi periférnou žilou a tepnou, ktorá je po približne šiestich týždňoch schopná zvládnuť opakované napichovanie a napájanie na dialýzu. Na prvý pohľad sa zdá, že tento zákrok nie je možné vykonať mininvazívne, ale opak je pravdou. Prvé výsledky klinických štúdií ukazujú sľubné výsledky perkutánne vytvorené AVF. AVF sa tak vykonáva punkčne cez tepnu a žilu a anastomóza je vytvorená pomocou „vypálenia“ otvoru a jeho zatavenia pomocou rádiofrekvenčného prúdu alebo laserom, a to všetko za pomoci mikroinštrumentária perkutánne zavedeného cez tepnu a žilu.

 

 

Cievna chirurgia a transplantácia
Cievny steh je základom pre cievnu anastomózu transplantovaných orgánov. V transplantačnej medicíne tak zostáva cievna anastomóza základom pre úspešné technické prevedenie. Zastúpenie cievnych chirurgov je v operačnom tíme veľmi dôležité. Dôkazom je aj to, že sa neustále zvyšuje vek darcov, čo so sebou prináša aj väčšie aterosklerotické postihnutie tepien, najmä renálnych. Ich postihnutie často vyžaduje vykonanie dezobliterácie ústia, fixáciu intimálneho plátu alebo pri multiplicitných artériách aj ich implantáciu. Predovšetkým pri transplantáciách obličiek je cievno chirurgická rutina veľkou výhodou.

 

Kŕčové žily a cievna chirurgia
Už pred viac ako 400 rokmi pred n. l. Hippokrates odporúčal punkciu kŕčových žíl a kompresívnu bandáž. Odvtedy sa prístup k ošetreniu povrchového žilového systému, ktorý má za následok vznik kŕčových žíl, výrazne zmenil. Dnes je táto indikácia úplne v rukách cievneho chirurga, ktorý okrem klasickej krosektómie stripingu veľkej a malej safény je vo väčšine prípadov schopný ponúknuť aj mininvazívnu liečbu pomocou tepelných, chemických a mechanochemických metód z mininvazívneho, tzv. endovenózneho prístupu. Cievni chirurgovia si takto osvojili ovládanie ultrazvuku, perkutánnu punkciu žíl a endovenóznu techniku pod ultrazvukovou kontrolou.

 

Aj „klasická“ cievna chirurgia je nezastupiteľná
Napriek tomu, že vývoj v cievnej chirurgii dramaticky smeruje v prospech miniinvazívnych výkonov, klasická cievna chirurgia si aj naďalej udržiava pozíciu dôležitého a nezastupiteľného odboru. Typickým príkladom, kde sa bez klasickej cievnej chirurgie nezaobídeme, je traumatológia, kedy je vaskulárna trauma jednou z najčastejších príčin smrti pri ťažkých úrazoch a záchrana života závisí od kvalitného a rýchleho ošetrenia ciev. Neustále posúvame hranice v onkochirurgii a urológii, kedy nádorom napadnuté cievy vyžadujú chirurgickú cievnu rekonštrukciu pre kuratívne riešenie onkologicky chorých. Nemôžeme vynechať ani rekonštrukčnú chirurgiu, kde je cievna mikroanastomóza základom replantácií časti končatín alebo kompozitných tkanív.

 

Rola cievneho chirurga u nás a vo svete
V Česku a na Slovensku sa, bohužiaľ, pozícia cievneho chirurga postupne presúva do „servisného módu“, pretože väčšinu cievnych ochorení, od aorty cez periférne tepny, väčšinou vykonávajú angiológovia a rádiológovia. Túto skupinu tvorí odhadom až 70 % pacientov, a preto českému a slovenskému cievnemu chirurgovi okrem riešení komplikácií po endovaskulárnych výkonoch, operácií karotíd, kŕčových žíl a vytvárania AVF nezostáva takmer nič.

Samozrejme, je tu možnosť zobrať si vzor zo západoeurópskych krajín a zaradiť vzdelanie v intervenčných endovaskulárnych výkonoch do základného vzdelania cievneho chirurga, ktoré tak umožní stať sa cievnym špecialistom, ktorý okrem otvorenej cievnej chirurgie ovláda EVAR a iné základné intervenčné výkony. Ako príklad môžeme uviesť nové miniinvazívne operačné techniky v liečbe kŕčových žíl, ktoré si cievny chirurg veľmi rýchlo osvojil, aj keď sa nevykonávajú tzv. otvorenou cestou. 

redakce Braunovin