Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

Je možná kvalitní hemodiafiltrace bez ultračisté vody?

19. Březen 2012

Je možná kvalitní hemodiafiltrace bez ultračisté vody?

Hemodiafiltrace je moderní hemoeliminační metoda spojující v sobě výhody dvou vývojově starších metod očišťování krve při selhání ledvin - hemodialýzy (fungující na principu difuze) a novější tzv. hemofiltrace (fungující na principu konvekce - proudění).

Hemodialýzou (HD), tedy metodou využívající kontakt krve pacienta s protisměrně proudícím dialyzačním roztokem, je krev očišťována především od nízkomolekulárních látek typu močoviny. Kontakt mezi těmito dvěma tekutinami při dialýze není přímý, bariéru mezi nimi tvoří polopropustná membrána. Ta je základem tisíců drobných kapilár umístěných vedle sebe v tzv. dialyzátoru. Dialyzátor lze s nadsázkou označit za vlastní „umělou ledvinu“. Většina funkcí přístroje stojícího u křesla dialyzovaného pacienta (tzv. monitoru) směřuje pak k jedinému cíli - aby výše popsané očišťování krve na úrovni dialyzátoru probíhalo bezpečně a s ohledem na individuální potřeby pacienta.

Při hemodiafiltraci (HDF) je za tímto účelem použit dialyzátor s odlišnými vlastnostmi než při samostatné hemodialýze. Rozdíl spočívá ve velikosti otvorů (pórů) v membráně, kterými unikají odpadní látky do dialyzačního roztoku.

Tyto větší póry umožňují kromě odchodu nízkomolekulárních látek prostřednictvím difuze po koncentračním spádu (jako je tomu při hemodialýze - viz výše) též odchod středněmolekulárních látek prostřednictvím konvekce. Děje se tak pomocí tzv. tahu rozpustidla. Přes větší otvory v kapilárách dialyzátoru jsou pomocí tlaku na membráně přenášeny z krve na druhou stranu membrány (tj. do dialyzátu odtékajícího do odpadu) spolu s tekutinou i škodlivé látky z krve pacienta, které by prostá hemodialýza neodstranila buď vůbec, či pouze nedokonale - např. tzv. beta-2-mikroglobulin, hrající roli při závažné komplikaci dlouhodobé léčby hemodialýzou, tzv. dialyzační amyloidóze, a další.

Tzv. substituční roztok je formou infuze přimícháván ke krvi pacienta. Nahrazuje tělní tekutinu, jež je odfiltrována z krve spolu s uremickými toxiny.

V případě jedné ze dvou hlavních variant hemodiafiltrace je substituční roztok přimícháván ke krvi před průchodem výsledné směsi (krve a substitučního roztoku) dialyzátorem - mluvíme o tzv. prediluci. Naproti tomu při postdiluci přidáváme substituční roztok ke krvi pacienta až po průchodu dialyzátorem. Každá metoda má své výhody a nevýhody, každá klade např. jiné nároky na přípravu nesrážlivosti krve před vstupem do mimotělního oběhu, každá je jinak ošetřovatelsky náročná.

Většina výsledků vědeckých studií upřednostňuje použití postdiluce, ovšem za předpokladu dostatečně velkého směnného objemu tekutin (odfiltrování a následné doplnění substitučním roztokem). Pouze tehdy dojde například ke zvýraznění výhod konvekčních metod oproti tzv. high-flux hemodialýze (používané především v USA), při níž se používá stejný dialyzátor jako při HDF, ale chybí konvekční (hemofiltrační) složka.

 Klinické výhody HDF

Mnohé studie dokládají kromě zvýšeného odstraňování středněmolekulárních látek tyto další neméně významné (a s odstraněním těchto látek související) přínosy léčby hemodiafiltrací:

  • snížení úmrtnosti i nemocnosti, 
  • snížení výskytu srdečně-cévních komplikací,
  • snížení počtu hospitalizací,
  • omezení výskytu komplikací dlouhodobé dialyzační léčby (např. tzv. dialyzační amyloidózy),
  • zlepšení citlivosti na krvetvorbu stimulující látky,
  • zlepšení oběhové stability (nižší výskyt hypotenzních příhod při dialýze),
  • snížení sérové hladiny fosforu (jehož hromadění je velkým problémem u většiny dialyzovaných pacientů).

Ultračistá voda základní podmínkou kvalitní hemodiafiltrace

Aby byla hemodiafiltrace oproti hemodialýze skutečně metodou, jež je pro pacienta výhodná, je nutné splnit některé základní předpoklady. Je nezbytné úzkostlivě dbát na kvalitu vody pro přípravu dialyzačního roztoku. Stále více je zdůrazňována nutnost dodržení tzv. ultračistého standardu. I když jsou vědecké výsledky podporující tento přístup ještě stále označovány za rozporuplné, přece jen se důkazy v jeho prospěch hromadí.

Pacient léčený hemodiafiltrací přijde ročně do styku s cca 20 000 litry dialyzačního roztoku a s dalšími tisíci litry substitučního roztoku (přímo infundovaného do krve!). Zdá se pochopitelné, že čím je toto významné množství roztoku čistší, tím více výše uvedených výhod hemodiafiltrace má možnost se plně - nezkresleně - projevit.

Kvalitu vody pro dialýzu upravují vyhlášky, zákonné normy - European Pharmakopoeia, Český lékopis či metodický návod Ministerstva zdravotnictví. Jejich stanovením se též zabývají doporučení odborných společností (ERBP apod.).

Klasicky připravená voda pro dialýzu (tzv. permeát, tj. voda před smícháním s dialyzačním koncentrátem - vznikem dialyzačního roztoku) splňuje předepsaná kritéria, přesto není mikrobiologicky čistá - obsahuje endotoxin, peptidoglykany a fragmenty bakteriální DNA. Vodu pro dialýzu lze označit za ultračistou, obsahuje-li méně než 100 CFU/l a < 0,03 EU/ml endotoxinu.

V experimentu vede změna klasicky připravené vody pro dialýzu na ultračistou k poklesu laboratorních ukazatelů zánětu - CRP a IL-6. Někteří autoři toto tvrzení zpochybňují s odkazem na více faktorů, které se na uvedeném pozorování mohou podílet. Většina studií však tento pohled na potlačení zánětu podporuje.

Tvrzení, že ultračistý permeát ovlivňuje složky dlouhodobé nemocnosti, není toho času podepřeno velkou multicentrickou randomizovanou klinickou studií ani nejsou k dispozici data k vytvoření kvalitní metaanalýzy.

Použití ultračistého permeátu je spojováno s podobnými pozitivními dopady jako vlastní použití HDF, tj. se zlepšením anémie (citlivosti na ESA), nutričního stavu, snížením beta2mikroglobulinu (beze změny dialyzátoru, průtoku krve či délky HD), snížením kardiovaskulární úmrtnosti, zlepšením dyslipidémie atd.

Je třeba zmínit též význam méně často uváděné, ale o to významnější chemické čistoty vody pro dialýzu. Její dosažení a udržení se zdá banální, literatura však hovoří o opaku. K jejímu nedodržení dochází nejčastěji náhodně - selháním uhlíkových filtrů (resp. jejich údržby) v případě chloru, špatně provedenou dezinfekcí mimo vlastní areál hemodialyzačního střediska atd.

O přínosu hemodiafiltrace pro pacienta jsme přesvědčeni a již dnes nabízíme tuto metodu všem indikovaným pacientům na střediscích B. Braun Avitum v České republice a na Slovensku. Protože víme, že opravdu přínosná může být tato metoda pouze při splnění základních předpokladů, mezi něž patří příprava kvalitní vody pro dialýzu - a za tu může být při současné úrovni poznatků při použití HDF považována již pouze voda ultračistá - jsou naše střediska vybavena těmi nejlepšími systémy pro její přípravu. Pro tyto sestavy je samozřejmostí zapojení systému NefroSafe umožňujícího integrovanou horkou dezinfekci okruhu. Tuto kombinaci považujeme za nejlepší možné řešení pro udržení mikrobiální bezpečnosti reverzní osmózy i distribučního systému, ideálně doplněné dialyzačními monitory Dialog® plus. Takto koncipovaný systém plně podporuje automatickou paralelní dezinfekci monitoru a distribučního systému stejně jako eliminaci mrtvých prostor.

I díky kombinaci použití hemodiafiltrace a skutečně ultračisté vody víme, že v souladu se současnou úrovní poznání děláme pro naše pacienty to nejlepší. 

redakce Braunovin
0
Dosud nehlasováno

Čtěte také

K čemu může dojít, pokud nekontrolujeme dialyzační dávku při každém dialyzačním ošetření?

22.09.2015
Chronická dialýza

V souvislosti s aktuální epidemiologickou situací v rámci výskytu nového typu koronaviru a nemoci Covid-19 v Evropě bychom vás rádi ujistili, že situaci dialyzační střediska B. Braun Avitum denně monitorují a průběžně přijímají přiměřená opatření, která eliminují potenciální rizika pro pacienty a provoz dialyzačních středisek.

09.04.2020
Nefrologie

Pacienti vstupující do intenzivní péče jsou velmi často komplikováni akutním poškozením ledvin (acute kidney injury, AKI), ať již samostatným, či v rámci syndromu multiorgánové dysfunkce (multiple organ dysfunction syndrome, MODS). Poškození ledvin významně nepříznivě ovlivňuje prognózu a mortalitu těchto nemocných.

21.10.2019
Nefrologie