Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

Elektrochirurgie a latexové rukavice

12. Říjen 2009

Elektrochirurgie a latexové rukavice

Náhodné popálení nebo zasažení elektrickým proudem v průběhu operace při koagulaci elektrodou elektrochirurgického přístroje je jedním z častých rizik práce na operačním sále. Postižená osoba tuto událost obvykle přičítá proděravěné operační rukavici.

Existuje však několik dalších příčin, proč může při používání elektrochirurgických nástrojů během operačního výkonu dojít k zasažení nebo popálení elektrickým proudem.

Účel této informace je dvojí:
1) přinést základní informace o principech elektrochirurgie, neboť souvisejí s používáním operačních rukavic a problematikou popálenin či zasažení elektrickým proudem;
2) upozornit a poukázat na veškerá nebezpečí této chirurgické operační techniky.

Vztah mezi operačními rukavicemi a elektrochirurgií

Co je to elektrochirurgie?

Elektrochirurgie je operační technika, která využívá působení vysokofrekvenčního elektrického proudu (RF) na živé tkáně organismu. Elektrochirurgický generátor představuje zdroj elektrického proudu, který přenáší energii (elektrony) do tkáně. Výraz „Bovie“ (obchodní známka výrobce - podle jména jednoho
z pionýrů této techniky dr. Williama T. Bovieho) se stal synonymem slova elektrochirurgie. Výrazy elektrochirurgie a elektrokauterizace se často používají promiskue. To je však nesprávné a nemělo by docházet k záměně. V elektrochirurgii se elektrický proud aplikuje přímo na tkáně a pacient je součástí okruhu. Elektrokauterizace je nepřímá aplikace elektrického proudu zahříváním vodivého členu, který tkáň pálí. Jiný výrazný rozdíl tkví v tom, že elektrochirurgické jednotky představují zdroj střídavého proudu, zatímco elektrokauterizační jednotky jsou zdroji stejnosměrného proudu. Elektrochirurgický zdroj lze na operačním sále snadno rozpoznat podle zemnící elektrody umístěné na pacientovi.

Jak často se elektrochirurgie využívá?

Použití elektrochirurgie během operačních výkonů je téměř tak časté jako používání operačních rukavic. Elektrochirurgie využívá různé druhy zdrojů energie a různé metody. Vysokofrekvenční (RF) proud slouží chirurgům k řezání tkání nebo k dosažení hemostázy (zástavy krvácení). Elektrochirurgie je bezpečná a účinná metoda, vhodná pro invazivní i miniinvazivní (Minimally Invasive Surgical = MIS) operace.

Jak funguje elektrochirurgická jednotka?

Elektrochirurgická jednotka se skládá z generátoru, aktivní elektrody (operační nástroj), pacienta a neutrální elektrody (return electrode) na pacientovi, označované někdy také jako pasivní, indiferentní nebo zemnící elektroda (passive/ground electrode) čili destička pacienta. Elektrony nebo elektrický náboj proudí
z generátoru přes aktivní elektrodu, přes pacienta a vracejí se do generátoru, čímž uzavírají elektrický okruh.
Viz Diagram 1.

Elektrická energie se při průchodu proudu aktivní elektrodou mění v energii termální vytvářející vysokoenergetické teplo. Toto teplo způsobuje rozpad buněk tkáně, který se projevuje vysoušením (destrukcí) tkáně nebo hemostázou. Účinek na tkáně závisí samozřejmě také na mnoha různých faktorech, jako je intenzita elektrického proudu, velikost hrotu aktivní elektrody či doba, po kterou je elektrický generátor v chodu. Posledním, ale velmi důležitým faktorem, který je třeba brát v úvahu, je základní zákon elektřiny, který zní: „Elektrický proud prochází vždy cestou nejmenšího odporu.“ Při elektrochirurgii může tuto optimální cestu podle okolností představovat ruka operatéra nebo asistenta.

Jsou s použitím elektrochirurgie spojeny nějaké problémy?

Technický pokrok a rozvoj učinil z elektrochirurgie bezpečnou a nepostradatelnou operační metodu, používanou prakticky při všech typech chirurgické intervence. Existují však některá specifická rizika
a problémy, které s touto metodou souvisejí a které vyžadují při jejím používání zvýšenou pozornost všech členů chirurgického operačního týmu. K potenciálním rizikům, která vyžadují od operačního týmu ostražitost, patří zejména interference s videozařízeními a anestetickými monitory, popálení v místě neutrální elektrody (destičky) či popáleniny na jiných místech, ke kterým může dojít, je-li elektrochirurgický proud dostatečně soustředěn jinde než na neutrální (return) elektrodě. Také jiskry pocházející z elektrochirurgické jednotky mohou zapříčinit vznícení a požár během operace. Dalším problémem souvisejícím s používáním elektrochirurgie je zasažení elektrickým proudem nebo popálení operatéra přes chirurgické rukavice. Pokud k této události dojde, lékaři ji často přičítají proděravělé rukavici, tj. porušení izolační vrstvy rukavice: lékař pak vymění rukavici a pokračuje v práci.
V takovém případě by výměna rukavic jistě představovala řešení, je zde však třeba zvážit další proměnné. Riziko nemuselo spočívat v proděravělé rukavici, ale k proděravění mohlo naopak dojít následkem zasažení elektrickým proudem. Rukavice mohla být před touto událostí neporušená. Vědci poukazují na to, že k zasažení nebo popálení člena operačního týmu elektrickým proudem přes rukavici (z přírodního kaučuku nebo syntetickou) může dojít dalšími třemi způsoby.

Přímé vedení proudu

Impedance operačních rukavic může být natolik nízká, že umožňuje průchod elektrického proudu. Impedanční nebo rezistenční (odporové) charakteristiky operačních rukavic mohou být sníženy vlivem jejich dlouhodobějšího používání, stykem s krví nebo tekutinami či perspirací uvnitř rukavice. Tzv. ballooning phenomenon (balonový fenomén, vyboulení, vydouvání), typicky pozorovatelné na špičkách prstů rukavice, naznačuje, že rukavice ztratila část svých ochranných kvalit. Dalším termínem, používaným často k vysvětlení efektu prolomení ochranné bariéry, je „hydratace“. Lze ji jednoduše definovat jako absorpci vody do latexové vrstvy rukavice. Hydratovaná rukavice vykazuje nižší elektrický odpor než nehydratovaná. Pomalu se hydratující operační rukavice mohou poskytovat lepší ochranu proti problémům souvisejícím se zasažením elektrickým proudem. Rutinní výměnou rukavic a používáním dvojích rukavic lze těmto problémům předcházet.
Viz Diagram 2.

Radiofrekvenční kapacitní vazba

Během elektrochirurgického výkonu představují zpocená vodivá kůže operatéra a kovová cévní svorka, nasazená například na
cévě, kondenzátory (dva vodiče) oddělené izolační vrstvou,
tj. rukavicí. Při aplikaci střídavého proudu z aktivní elektrody do
peanu vzniká elektrický náboj i na druhém vodiči. Čím je rukavice tenčí, tím lépe může proud přeskočit z jednoho vodiče (pean) na druhý (ruka operatéra). To neznamená, že by při každém operačním výkonu hrozilo zasažení elektrickým proudem; záleží samozřejmě na příslušných podmínkách (popsaných v tomto dokumentu). Literatura však uvádí, že všechny rukavice, ať již jsou neporušené či nikoliv, mohou přenést velké množství vysokofrekvenčního (RF) proudu. Výběr optimální bariéry (např. ultrasilných rukavic) může operatérovi poskytnout účinnější izolant pro elektrochirurgické výkony.
Viz Diagram 3.

Vysokonapěťový dielektrický průraz

Tento fenomén vzniká tehdy, když bariéra v podobě rukavice neodolá účinkům vysokoenergických sil z elektrochirurgického generátoru. Pokud je elektrické napětí dostatečně vysoké, může proděravět rukavici a způsobit popáleninu. Opět zde platí, že se
na této události mohou podílet další proměnné, jako je délka působení proudu nebo použitá chirurgická technika. Je například běžné, že chirurg či první asistent uchopí do peanu krvácející cévu a zkoaguluje krvácející místo aktivní elektrodou, zatímco pean svírá v ruce. Elektrické napětí nebo energie z generátoru vstupují do celého peanu. Osobě držící pean pak hrozí poranění elektrickým proudem. Pokud pean drží pouze špičkou jednoho prstu, poskytuje tím malou plochu pro koncentraci elektrického proudu. Dojde tak ke zvýšení hustoty proudu u prstu držícího pean a vznikají podmínky pro zasažení elektrickým proudem. Jedná se v podstatě o stejnou situaci, jaká nastane při zasažení elektrostatickou elektřinou (například při dotyku kovové kliky dveří, přejdete-li místnost pokrytou kobercem). Bezpečné je držet pean při ošetřování krvácejícího místa elektrochirurgickým nástrojem pevně v ruce. To zajišťuje větší plochu a snižuje šanci proudu vstoupit do tohoto místa.
Viz Diagram 4.

Operační rukavice lze vzhledem k izolačním vlastnostem gumy považovat za nevodivé. Někteří je považují za izolant i při elektrochirurgických výkonech. Ochranné operační rukavice však nejsou vyrobeny pro tento účel, a nelze se proto na ně spoléhat jako na bezpečný izolační prostředek. Znalost způsobů a prostředků, jakými lze zajistit optimální ochranu a výkon, má - nyní více než kdy předtím - pro oblast zdravotní péče zásadní význam, zejména pokud stojí ve stínu takových problémů, jako je AIDS či jiné krví přenosné infekční choroby. Nástroje a vybavení, na kterých závisí poskytování kvalitní péče, fungují nejlépe tehdy, pokud uděláme vše pro to, abychom s nimi pracovali správným způsobem a účinně.

Převzato z koncernového materiálu

Klíčové výrazy

 

Proud Množství elektronů procházejících určitým bodem za jednotku času (sekundu). Jeho jednotkou jsou ampéry. Elektrický proud může být střídavý (AC = Alternating Current), což znamená, že směr proudění pozitivních a negativních iontů se periodicky střídá, nebo stejnosměrný (DC = Direct Current), což je elektrický proud, který má stále stejný směr.
Kapacitní vazba Stav, který nastane, když je střídavý (AC) elektrický proud přenášen z jednoho vodiče (elektroda) přes neporušenou izolaci do přilehlých (sousedních) vodivých materiálů (tkáně nebo kůže) nebo kovových chirurgických nástrojů. Elektrická kapacita vyjadřuje schopnost vodiče uchovat elektrický náboj.
Odpor (impedance) Nedostatek vodivosti nebo také protiklad průtoku elektrického proudu. Základní jednotkou elektrického odporu je ohm.
Dielektrický průraz Průraz nevodivého materiálu, tj. gumových rukavic, který může být způsoben vysokým napětím pocházejícím ze zdroje elektrické energie.
Elektrochirurgie Průchod vysokofrekvenčního (radiofrekvenčního = RF) proudu tkání pro dosažení požadovaného klinického efektu na tkáně. Radiofrekvenční proud se měří v cyklech za sekundu.

Použitá literatura:

1. Tucker RD. The physics of electrosurgery.Continuing education; Aug. 1985: 574-89.

2. Luciano AA, et al. Essential principals of electrosurgery in operative laparoscopy; J AM Assoc

Gynecol Lapar 1984; 1(3): 189-95.

3. Hausner K. Endoscopic electrode safety. Medical electronics; April 1993: 94-6.

4. Odell RC. Biophysics of electrical energy, In operative laparoscopy. The Master’s techniques.

New York Raven Press 1993: 35-44.

5. Tucker RD, et al. Capacitive couple stray current doing laparoscopic and endoscopic electrosurgical procedures. Biomed Instrum Tech 1992; 26: 303-11.

6. Pearce JA. Hazards in electrosurgery. London, Chapman & Hall 1986: 179-223.

7. Latex surgical gloves. Health devices sourcebook 1983; 12: 83-98.

8. Beck WC. Glove testing for holes. Guthrie Journal 1988; 57: 67-70.

9. Brough SJ, et al. Surgical glove perforations. Brit J Surg 1988; 75: 317.

10. Update: Controlling the risks of electrosurgery. ECRI Health Devices Dec.1989;18(12): 430-2.

11. Vancallie TG. Electrosurgery: Principles and risks. Center for gynecologic endoscopy, San Antonio, TX 1994.

12. Charles NC, et al. Causes and Prevention of Electrosurgical injuries in laparoscopy.

J Am Col Surg Aug. 1994; 179: 161-70.

redakce Braunovin
0
Dosud nehlasováno

Čtěte také

Střevo patří vedle plic a kůže k jednomu z největších imunitních orgánů v lidském těle. V našem těle plní mnoho důležitých funkcí a významně se podílí na celkové imunitě organismu. Jak ukazují poslední práce, je pravděpodobné, že například mikrobiální složení v zažívacím traktu má úzkou spojitost s některými onemocněními, včetně psychiatrických, anebo že vakuová terapie patří mezi jeden z největších posunů poslední doby v oblasti chirurgické léčby. Toto je jen část tématu, na které jsme se zaměřili v našem rozhovoru se zástupcem přednosty pro vědu a výzkum na Chirurgické klinice 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady docentem Martinem Oliveriusem.

23.12.2020
Chirurgické obory

„Studentek medicíny každým rokem přibývá, přesto jich skalpel v rukou drží stále málo,“ konstatuje jedna z odvážných žen pohybujících se v chirurgii doktorka Barbora East ze III. chirurgické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole. Specializuje se na chirurgii kýly, kterou popisuje jako nedoceněnou a přehlíženou „popelku“ schovanou v klasické chirurgii.

31.08.2020
Chirurgické obory

Eso-SPONGE® je šetrná metóda endoluminálnej vákuovej terapie, ktorá slúži na liečbu dehiscencie anastomózy s leakom v hornej časti gastrointestinálneho traktu (GIT), najčastejšie v oblasti pažeráka, ale aj hornej časti žalúdka. Ďalšou indikáciou je preventívna pooperačná liečba znižujúca riziko vzniku tohto defektu po operačnom výkone.

20.04.2020
Chirurgické obory