Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

AdTec® mini - naše prvé skúsenosti

17. Květen 2011

AdTec® mini - naše prvé skúsenosti

Myšlienka miniinvazivity rozhodne nie je nová. Potvrdzuje to aj fakt, že laparoskopická chirurgia sa v praxi využíva už 30 rokov, no i napriek tomu sú tu ustavičné snahy o ďalšie minimalizovanie následkov operačného výkonu.

AdTec® mini - vhodná alternatíva nových operačných techník

Výsledkom tohto úsilia je vznik nových operačných technológií či postupov, ako napr. NOTES a SILS. Tie sa viac či menej odlišujú od zaužívanej súčasnej laparoskopie a vyžadujú náročnejšiu learning curve, ktorú najmä starší a skúsenejší chirurgovia odmietajú. Ale aj mnoho mladších chirurgov polemizuje s filozofiou perforácie vagíny, žalúdka či rekta kvôli NOTES apendektómii alebo cholecystektómii. Na druhej strane SILS zápasí s prehľadnosťou, náročnosťou manipulácie s operačnými zahnutými inštrumentmi, potrebou špeciálneho portu a tým i zvýšenou ekonomickou náročnosťou. Všetky uvedené negatíva však eliminuje nová alternatíva firmy B. Braun - nové 3,5 mm inštrumentárium AdTec® mini.

Súbor obsahuje disektor, rôzne druhy grasperov, nožnice, kombinovaný elektrokoagulátor, odsávač a možno ho doplniť 4 mm optikou. B. Braun tak nahradil v minulosti známe 2 mm inštrumentárium, ktoré však bolo vďaka veľmi úzkemu priemeru príliš jemné a v chirurgickej praxi nenašlo širšie uplatnenie.

Využitie AdTec® mini na našom pracovisku

Inštrumentárium AdTec® mini našej chirurgickej klinike zapožičala na týždeň firma B. Braun. Vykonali sme s ním 12 operácií. Dominovali v nich cholecystektómie (8), z toho 2-krát improvizovaná SILS cholecystektómia prostredníctvom 3,5   mm trokárov zavedených z jednej incízie v pupku, ale použili sme ich i pri apendektómii, fundoplikácii a výmene SAGB pri morbídnej obezite. Po týždni sa môžeme podeliť o dojmy.

Vlastnosti a výhody inštrumentov AdTec® mini®

Ešte pred prvým použitím je potrebné si inštrumenty prehliadnuť a uvedomiť si, že sú kratšie ako klasické 5-milimetrové laparoskopické inštrumentárium. To je dôvod, prečo hlavne pri obéznych pacientoch musíme umiestniť port o niečo bližšie k predmetu nášho záujmu v brušnej dutine. Druhou závažnou zmenou je mechanizmus na rukoväti nástroja zabraňujúci jeho poškodeniu z nadmerného stlačenia rukou chirurga, tzv. poistka proti preťaženiu. Na všetky ostatné vlastnosti nástrojov vrátane aretačného mechanizmu si chirurg veľmi rýchlo zvykne. Inštrumenty sú vynikajúco ergonomicky riešené a padnú do ruky ako uliate. Samozrejmosťou je možnosť rotácie rukoväte. Nástroje sa vyznačujú primeranou pružnosťou a pritom výbornou pevnosťou. Operatér tak nemusí mať obavy zo zlomenia inštrumentu a adaptácia na potrebnú silu ovládania nástroja nespôsobuje žiadne ťažkosti. Okienkový grasper a disektor umožňujú dobré uchopenie tkaniva a bezpečnú preparáciu. Elektrokoagulačný háčik vynikajúco reže a koaguluje, tlačidlá ovládania funkcií má integrované v rukoväti nástroja, čím odpadá potreba ovládania nepohodlným šliapacím pedálom.

Konkrétne skúsenosti nášho pracoviska

Pozorovali sme, že hodnotu nastavenia generátora sme znižovali až o 10 jednotiek v porovnaní s klasickým 5-milimetrovým háčikom, pričom účinnosť zastavenia krvácania bola veľmi efektívna. Porty sú ľahké, s podstatne menším priemerom v proximálnej časti s gumeným ventilom. Možno ich veľmi výhodne použiť pri spomínanej improvizácii SILS výkonov z jednej incízie. Ich malé rozmery spôsobujú, že dojem prekážania si pri manipulácii je podstatne menší v porovnaní s 5 mm trokármi. Ako určitá nevýhoda gumených ventilov v portoch sa nám javila ich slabšia tesnosť. Pri výmene inštrumentov bolo nutné zabrániť úniku pneumoperitonea prstom.

Pripúšťame logickú argumentáciu reprezentanta firmy, že netesnosť mohla byť spôsobená amortizáciou z opakovaného používania, pretože zapožičané inštrumentárium používa na demonštráciu a pred nami bolo minimálne 5-krát použité i na iných pracoviskách. Navyše jeho vlastnosti mohli byť ovplyvnené i nízkymi januárovými vonkajšími teplotami, keďže sa ustavične preváža a skladuje vo firemnom aute. Na naše prekvapenie odsávačka napriek užšiemu priesvitu nejavila vyššiu tendenciu upchávať sa v porovnaní s 5 mm odsávačkou. Ovládacie tlačidlá sú ergonomicky dobre umiestnené a plne funkčné, bez akejkoľvek netesnosti či neželaného úniku tekutiny. Počas používania tohto inštrumentária sme nemali pocit voľnosti medzi rukoväťou a samotnou tyčkou nástroja, čo je zrejme podmienené zdokonaleným mechanizmom spojenia oboch súčastí na princípe tlaku, na rozdiel od známeho uvoľňovania „guličkového“ spoja v klasických 5-milimetrových inštrumentoch fungujúcich na princípe ťahu. Rany po 3,5 mm portoch sme vo väčšine nesutúrovali, ale zabezpečili náplasťou Steri-Strip s vynikajúcim kozmetickým efektom.

Napriek vyššie uvedeným pozitívam sme v dvoch prípadoch boli nútení v záujme dokončenia operácie laparoskopickou cestou vymeniť 3,5 mm nástroje za 5-milimetrové. V oboch prípadoch išlo o cholecystektómiu, kde bol pokročilý nález s plastrómom. Tu 3,5 mm nástroje vďaka svojim menším rozmerom nedovoľovali masívnejší úchop pritiahnutého omenta, pričom dochádzalo k jeho trhaniu a krvácaniu. Po výmene nástroja za 5 mm disektor v kombinácii s elektrokoaguláciou sme v oboch prípadoch plastróm oddelili. Je dosť pravdepodobné, že v týchto prípadoch sa uplatnila väčšia skúsenosť a návyk pracovať s 5 mm inštrumentmi.   

Naopak preparácia inštrumentmi AdTec® mini pri výmene SAGB, kde bola pomerne výrazná fibróza, sa nám zdala vďaka jemnosti háčika 3,5 mm elektrokoagulátora precíznejšia, menej ohrozujúca stenu žalúdka. 

Zhodnotenie

Čo povedať na záver? AdTec® mini je rozhodne prínosom pre laparoskopickú chirurgiu. Je vhodnou alternatívou a kompromisom pre chirurgov požadujúcich dobrý estetický efekt operácie a súčasne neovládajúcich alebo odmietajúcich nové postupy NOTES a SILS. Sme presvedčení, že vďaka svojim novým prvkom, ako je poistka proti preťaženiu nástroja, technicky dokonalejší prevod medzi rukoväťou a koncovým prvkom na princípe tlaku či zdokonalená izolácia povrchu nástroja sa AdTec® mini môže stať priekopníkom v konštrukcii novej generácie laparoskopických inštrumentov. 

MUDr. Miroslav Mýtnik, Ph.D.
Fakultná nemocnica s poliklinikou, Prešov
0
Dosud nehlasováno

Čtěte také

Střevo patří vedle plic a kůže k jednomu z největších imunitních orgánů v lidském těle. V našem těle plní mnoho důležitých funkcí a významně se podílí na celkové imunitě organismu. Jak ukazují poslední práce, je pravděpodobné, že například mikrobiální složení v zažívacím traktu má úzkou spojitost s některými onemocněními, včetně psychiatrických, anebo že vakuová terapie patří mezi jeden z největších posunů poslední doby v oblasti chirurgické léčby. Toto je jen část tématu, na které jsme se zaměřili v našem rozhovoru se zástupcem přednosty pro vědu a výzkum na Chirurgické klinice 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady docentem Martinem Oliveriusem.

23.12.2020
Chirurgické obory

„Studentek medicíny každým rokem přibývá, přesto jich skalpel v rukou drží stále málo,“ konstatuje jedna z odvážných žen pohybujících se v chirurgii doktorka Barbora East ze III. chirurgické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole. Specializuje se na chirurgii kýly, kterou popisuje jako nedoceněnou a přehlíženou „popelku“ schovanou v klasické chirurgii.

31.08.2020
Chirurgické obory

Eso-SPONGE® je šetrná metóda endoluminálnej vákuovej terapie, ktorá slúži na liečbu dehiscencie anastomózy s leakom v hornej časti gastrointestinálneho traktu (GIT), najčastejšie v oblasti pažeráka, ale aj hornej časti žalúdka. Ďalšou indikáciou je preventívna pooperačná liečba znižujúca riziko vzniku tohto defektu po operačnom výkone.

20.04.2020
Chirurgické obory