3. jihlavská konference
Konferenci pod záštitou hejtmana kraje Vysočina MUDr. Jiřího Běhounka a ředitele Nemocnice Jihlava MUDr. Jana Procházky uspořádala Lékařská komora ve spolupráci s Gynekologicko-porodnickým oddělením Nemocnice Jihlava, příspěvkové organizace, Vysokou školou polytechnickou v Jihlavě a Aesculap Akademií.
Odbornými garanty kurzu byli doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc., ředitel Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze-Podolí a vedoucí Katedry gynekologie a porodnictví, IPVZ Praha, a prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc., přednosta Gynekologicko-porodnického oddělení Nemocnice Jihlava.
Program konference byl sestaven tak, aby odpovídal současným trendům a nejnovějším poznatkům v oblasti urogynekologie a pánevní statiky. Byli pozváni nejvýznamnější čeští odborníci na tuto problematiku a všem patří dík, že pozvání přijali. Program konference byl rozdělen do dvou bloků, v rámci nichž zaznělo deset přednášek. Zde bychom rádi představili jejich základní teze.
Úvodní přednášky se ujal doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc., z Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze-Podolí. Její náplní byly „Nové směry v urogynekologii“. Ve své přednášce se zabýval mnoha body: Poruchou statiky dna pánve jsou postiženy výhradně živočišné druhy pohybující se na dvou končetinách. Vaginální porod vyvolává výrazné morfologické změny pánevního dna, které jsou prokazatelné pomocí UZ / MRI. Souvislost s věkem ženy v době prvního vaginálního nebo instrumentálního porodu je velmi pravděpodobná. Následky vaginálního porodu jsou inkontinence moči, dysfunkční defekace, sestup / prolaps, bolesti / dyspareunie a inkontinence stolice. Byla diskutována změna standardu v operační léčbě stresové inkontinence. Dochází k převaze TVT (volné vaginální pásky) nad Burchovou kolposuspenzí. Nastupuje 2. generace, transobturatorní páska, která míjí Retziův prostor, dochází při ní tedy jen vzácně ke komplikacím a po pěti letech má srovnatelné výsledky.
Třetí generace pásky TOT secure byla prodiskutována v přednášce prof. MUDr. Aloise Martana, DrSc. Následovala část věnovaná operacím descensu a byly probrány současné možnosti implantátů. Důvody jejich zavedení jsou snížení rizika recidivy prolapsu, redukce pooperační bolesti, redukce dyspareunie a vaginálních stenóz a obtíží spojených s defekací. Poslední část byla zaměřena na problematiku hyperaktivního měchýře. Jaké jsou cesty rozvoje oboru? Jde zejména o zpřesnění morfologických metod, které identifikují poranění svalových struktur dna pánve, rozvoj funkčních neurofyziologických metod, jež by umožnily identifikaci svalových struktur s reziduální funkcí, a následný rozvoj nových operačních postupů, které by umožnily upravit defektní funkce. Použití implantátů se jistě v budoucnosti ukáže jako méně výhodná cesta v řešení poruch statiky a kontinence. Nová metoda bude sledovat nové výsledky v poznání mechanismu stabilizace statiky a udržení moči i stolice v podmínkách genetických vlivů a rizikových faktorů, které jsou v současnosti zčásti identifikovány.
Následovala přednáška prim. MUDr. Ivana Huvara, CSc., z Gynekologicko-porodnického oddělení Nemocnice Milosrdných bratří v Brně, s názvem „Audit rekonstrukčních operací POP pomocí implantátů v tříletém materiálu“. V období od května 2006 do prosince 2008 bylo odoperováno 140 pacientek pomocí implantátů v přední, zadní nebo kompletní rekonstrukci.
Rekonstrukční operace POP s použitím implantátů (sítěk) je relativně bezpečnou procedurou se zdůvodnitelným počtem komplikací (kolem 6 %). Většina komplikací je méně závažných a neovlivňuje výsledek operace. V komplikacích jednoznačně dominuje krvácení a jeho následky. Tento problém lze správným postupem minimalizovat, leč nikdy ne zcela eliminovat. Díky extra-abdominálnímu přístupu a možnosti provedení ve svodné anestezii je operace dobře snášena i ve vyšších věkových kategoriích, při komorbiditách atd. Efektivita operace kolem 90 % a více převyšuje doposud známé operační postupy. Dlouhodobé srovnávací studie musí prokázat její trvanlivost v dlouhodobém horizontu. Rekonstrukce POP X inkontinence - zatím málo dat k vytvoření jasné doktríny. Převažuje názor postupovat odděleně - 1. rekonstrukce POP, 2. řešení inkontinence.
Kongresový sál Krajského úřadu kraje Vysočina
Doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc., z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK, Praha, se věnoval „Vztahu dlouhodobého efektu TVT operace k uložení pásky a k morfologickým změnám dolního genitálního traktu“. Šlo o prospektivní studii 111 žen s TVT. Předoperační vyšetření zahrnovalo klinické vyšetření, UZ, urodynamiku, iQOL, PISQ12. Pooperační vyšetření pak klinické vyšetření, UZ, urodynamiku, iQOL, AVS, ICIQ, PISQ12. Timing vyšetření byl ihned po operaci, tři měsíce po operaci a rok, dva, tři a pět let po operaci. Výsledky práce lze shrnout: TVT má velmi dobrý dlouhodobý efekt. De novo urgencí na konci sledování bylo postiženo 22,5 % žen. Dochází k retrakci pásky (kinking) a obtíže při styku lze vysvětlit jinou lokalizací TVT.
MUDr. Ladislav Krofta z Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze-Podolí, hodnotil „Morfologie svalové komponenty pánevního dna u žen se symptomatologií stresové inkontinence“. Cílem jeho práce bylo zhodnotit morfologické odchylky svalové komponenty pánevního dna u žen se stresovou inkontinencí. Závěrem konstatoval, že 3D/4D introitální UZ představuje spolehlivou diagnostickou metodu zobrazení svaloviny pánevního dna. Symptomatologie SIM je v 36 % doprovázena závažnými morfologickými změnami levátoru. Avulzní poranění má vliv na velikost plochy a tvar urogenitálního hyátu.
Prof. MUDr. Alois Martan, DrSc., z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK, Praha, zhodnotil léčebný efekt TOT secur u 85 pacientek operovaných od září 2006 do června 2007. Objektivně (n = 85) bylo bez obtíží 53 (62 %) žen, s únikem moči 32 (38 %) žen. Subjektivně (n = 81) bylo bez obtíží 39 (48 %), zlepšení udávalo 24 (30 %) a s únikem moči (stav týž) bylo 18 (22 %) pacientek.
Prof. MUDr. Michael Halaška, DrSc., z Gynekologicko-porodnické kliniky Fakultní nemocnice Bulovka, Praha, prezentoval grantový projekt „Problematika inkontinence moči u dlouhodobě hospitalizovaných starších pacientek“. Inkontinence moči je v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a starší symptomem častým, ale neadekvátně diagnostikovaným a léčeným. Téměř zcela schází povědomí o závažnosti problematiky a o moderních možnostech řešení - a to v době zlepšené hygienické péče a moderních speciálních ochranných pomůcek, které zjednodušují péči o postižené. Ve srovnání s ostatními geriatrickými syndromy je inkontinence moči podceňována včetně jejího vlivu na kvalitu života nejen klientů, ale i personálu. Autoři připravili návrh grantového projektu, který by na základě moderních operačních metod vhodných i pro případy smíšené inkontinence, tudíž pro většinu případů neudržení moči, mohl významně omezit prevalenci inkontinence na geriatrických odděleních. Cílem tohoto projektu je porovnání účinnosti různých typů miniinvazivních volných poševních pásek v léčbě inkontinence moči u institucionalizovaných pacientů. Soubor bude vytvořen inkontinentními pacientkami s převahou stresové inkontinence z gerontologických oddělení Psychiatrické léčebny Bohnice a LDN FN Motol.
MUDr. Josef Hnulík a MUDr. Petr Stránský z Gynekologicko-porodnického oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod prezentovali výsledky rehabilitace u stresové inkontinence moči. Na základě rehabilitační léčby stresové inkontinence konstatovali, že jejich zkušenosti potvrzují neoddělitelné místo rehabilitačních technik v terapii stresové inkontinence. Dobrých výsledků je možno dosáhnout i ve vyšším věku pacientek. Rehabilitace má i řadu „vedlejších“ pozitivních účinků, jako jsou odstranění chronických „vertebrogenních“ obtíží, chybných pohybových vzorců, zlepšení kvality pohlavního života apod. Autoři sdělení zmínili nutnost mezioborové spolupráce. Nároky jsou kladeny nejen na lékaře a fyzioterapeuta, v jejich případě zejména co se týče trpělivého přístupu, ale i na pacientky - musí chtít! Je potřeba, aby se naučily správné technice, cvičily podle doporučení a měly trpělivost. Výsledky lze očekávat za tři až šest měsíců.
U jedné třetiny až jedné poloviny pacientek se lze vyhnout operaci a všem rizikům s ní spojeným. I při následné operaci je výrazně zpevněno pánevní dno, což umožňuje lepší a trvalejší výsledek operační léčby.
MUDr. Radek Fiker z Gynekologicko-porodnického oddělení Nemocnice Jihlava prezentoval nový preparát k léčbě hyperaktivního měchýře Toviaz (fesoterodin). Má stejný terapeutický efekt u všech pacientů. 5-HMT plasmatická koncentrace proporcionálně vzrůstá s podávanou dávkou fesoterodinu. Denní dávka 8 mg má větší efekt než 4 mg. Dochází ke statisticky významnému zlepšení oproti placebu při syndromu hyperaktivního měchýře. Narůstá objem moči a pacient udává subjektivní zlepšení stavu. Preparát má dobrý bezpečnostní profil a tolerabilitu v obou dávkách.
Stejný autor prezentoval i poslední přednášku s názvem „A nakonec něco ze zkušeností začínajícího urogynekologického pracoviště“. Hlavními problémy pracoviště jsou rostoucí poptávka způsobená nárůstem ženské populace s příznaky močové inkontinence (věk populace, informovanost), personální a přístrojové vybavení a finanční problémy spočívající v ceně pásek a implantátů, které jsou hrazeny z paušálu.
Organizátoři by rádi poděkovali sponzorům akce - kraji Vysočina za umožnění konání akce v nádherných prostorách svého kongresového sálu a dále firmám s přístrojovou technikou, léčebnými preparáty a pomůckami, které svými expozicemi obohatily průběh akce. Jsou to B. Braun Medical, Hartman Rico, Pfizer, Astellas a Medkonzult.
Akce byla zařazena do systému celoživotního vzdělávání lékařů a ohodnocena patnácti body. Každý účastník obdržel certifikát s kreditními body od České lékařské komory a prostřednictvím Aesculap Akademie obdrží CD se záznamem přednášek z konference.
Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.
Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava