OMNI a jedinečná léčebná výměnná plazmaferéza

Výměnná plazmaferéza aneb přístrojový odběr plné krve

Terapeutická výměnná plazmaferéza je specializovaný postup, který patří do skupiny terapeutických hemaferéz neboli přístrojového odběru plné krve a její následné separace. Při použití plazmaferézy se odebraná plazma vždy nahrazuje (izovolemicky, hypervolemicky nebo hypovolemicky) různými roztoky, je proto vhodnější používat termín léčebná výměnná plazmaferéza (therapeutic plasma exchange – TPE).

Kdy a proč provádět léčebnou výměnnou plazmaferézu

Léčebná výměnná plazmaferéza se provádí, pokud jsou přítomny v krevní plazmě škodlivé látky, jako jsou například autoprotilátky, aloprotilátky, imunokomplexy, monoklonální proteiny, kryoglobuliny, toxiny vázané na plazmatické bílkoviny, anebo jsou nadměrně zmnoženy fyziologické součásti plazmy. Tento léčebný postup se používá k léčbě řady autoimunitních onemocnění, včetně roztroušené sklerózy či myasthenia gravis. Výkon lze provádět dvěma způsoby, a to pomocí membránové filtrace a centrifugací. U přístroje OMNI se využívá metoda membránové filtrace přes plazmafiltr.

Základní principy a technika provedení 

Krev odváděná z pacienta pomocí krevní pumpy je protlačována membránou plazmafiltru a poté se vrací zpět pacientovi. Při průchodu krve plazmafiltrem dochází k oddělení plazmy od buněčných složek krve vlivem tlakového rozdílu mezi oběma stranami membrány. Plazma se pak odpadní pumpou čerpá do odpadního vaku na závěsu odpadní váhy. Substituční pumpa současně dodává do krevního oběhu substituční roztok nahrazující plazmu. Roztok nahrazující plazmu je před infuzí do krevního oběhu ohříván ohřívačem. Průtok krve a roztoku řídí snímače arteriálního tlaku, tlaku před filtrem, odpadního a venózního tlaku a tlaku roztoku. 

Výměna plazmatického objemu

Standardně je prováděna výměna tzv. jednoho plazmatického objemu. Tento objem je propočten podle pohlaví nemocného, jeho hmotnosti, výšky a hematokritu. Vyměněný jeden plazmatický objem tvoří 62 % skutečného objemu cirkulující plazmy. Není možno vyměnit veškerou cirkulující plazmu. V cirkulaci je nutno ponechat nezbytně nutné množství koagulačních faktorů, imunoglobulinů a jiných plazmatických součástí nutných pro udržení homeostázy. Aby byla léčba výměnnými plazmaferézami účinná, je nutno dosáhnout redukce celkové hladiny protilátek na 20–25 % původní hodnoty. Toho je možné dosáhnout asi pěti výměnnými plazmaferézami prováděnými obden s výměnou 1,25 plazmatického objemu. Obecně je doporučováno u onemocnění s autoimunitní patogenezí provedení série tří až pěti plazmaferéz s výměnou jednoho až jednoho a půl plazmatického objemu denně nebo obden. 

Specifická onemocnění a výměna plazmy

Výkon pacienti lépe snášejí, je-li prováděn obden. U některých onemocnění je nutno v léčbě pokračovat i po této úvodní sérii. Např. u syndromu Guillainova-Barrého je doporučováno celkem vyměnit 200–250 ml plazmy/kg v období 10–14 dnů(1). Jako náhradní roztok lze použít krystaloidy (fyziologický roztok, Ringerův roztok) nebo koloidní roztoky (albumin, čerstvá zmražená plazma). Standardně se na většině aferetických pracovišť používá kombinace krystaloidů s koloidy. Nedoporučuje se použití méně než 50 % koloidů, optimum uváděné většinou autorů je 60–80 % koloidního roztoku(2). Z koloidů je používán výhradně 5% albumin pro svou bezpečnost (minimální výskyt alergických reakcí, bezpečnost i z hlediska přenosu virových onemocnění).

OMNI aneb specialista na obtokový režim

Ošetření terapeutickou výměnnou plazmaferézou na přístroji OMNI je specifické i tím, že pumpa substitučního roztoku může aktivovat takzvaný obtokový režim. V tomto režimu pumpa zajišťuje cirkulaci substitučního roztoku přes obtokovou linku i tehdy, když jsou ostatní pumpy zastaveny. Tento režim zamezuje přehřátí substitučního roztoku a napomáhá k odstranění vzduchu z ohřívače.

Problematika klinických aplikací terapeutických hemaferéz je poměrně nová a rychle se vyvíjí. Technika terapeutických hemaferéz je ve správných indikacích velmi účinná a v některých situacích ani neexistuje jiná alternativa, jak ovlivnit klinický stav pacienta.

1. Ciavarella D, Wuest D, Strauss R. Management of neurologic disorders. Journal of clinical apheresis. 1993;8:242–257.
2. Leitman S, Ciavarella D, McLeod B. Guidelines for therapeutic apheresis. In: AABB blood bank operation manual. AABB, Bethesda, Maryland, 1994.