Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

Lékové balonkové katetry v koronárních intervencích

8. Červen 2021

Lékové balonkové katetry v koronárních intervencích

Současný koncept léčby koronárních lézí je založen na implantaci lékových, drug-eluting stentů, kdy lokálně uvolňované léčivo omezuje neointimální hyperplázii a riziko vzniku in-stent restenóz. Alternativu, která umožňuje lokální aplikaci antiproliferativních látek za situace, kdy se implantaci metalické vrstvy stentu chceme spíše vyhnout, představují lékové, drug-eluting balonkové katetry. Jedná se o semikompliantní balonkové katetry pokryté účinnou látkou, která se po jejich insuflaci rychle uvolní do cévní stěny.

Lékové balonkové katetry s paclitaxelem

V klinické praxi bývá jako účinná antiproliferativní látka u lékových balonkových katetrů využíván paclitaxel, hovoříme o paclitaxel-eluting balonkových katetrech. Paclitaxel je vysoce lipofilní a rychle proniká do tkání. kde se ireversibilně váže na mikrotubuly v buňkách cévní stěny. Tato ireveribilní vazba má již po krátké aplikaci dlouhodobý antiproliferativní účinkek. Optimální koncetrace paclitaxelu na povrchu balonkového katetru se ustálila na 3 μg/mm2 [1].
Hlavním faktorem ovlivňujícím účinnost paclitaxelových balonkových katetrů je způsob vazby paclitaxelu na jeho povrch. Paclitaxel může být přímo nanesen na zdrsnělý povrch balonku nebo vázán pomocí nosiče, který ovlivňuje jeho farmakokinetiku. 
V původním konceptu Schellera a spol. je paclitaxel vázán pomocí iopromidu, hydrofilní kontrastní látky, která zvyšuje jeho rozpustost a schopnost penetratce do cévní stěny (Paccocath™) [1]. Tento způsob aplikace (iopromide-coating) je v modifikované formě využíván u balonkovýh katetrů SeQuent Please Neo (B. Braun, Melsulgen, Německo). V preklinických studiích vykazovaly iopromid-paclitaxelové balonkové katetry významně lepší angiografické výsledky než paclitaxelové balonkové katetry bez povrchové úpravy [2]. Iopromid-paclitaxelové balonkové katetry představují “zlatý standard” mezi lékovými balonky, o čemž svědčí i nedávno dosažená hranice 1 milionu použitých SeQuent Please balonkových katetrů.

Indikace lékových balonkových katetrů

Lékové balonkové katetry jsou schváleny k léčbě in-stent restenóz (doporučení IA dle Evropské kardiologické společnosti), jak v holých kovových, bare-metal, tak i v lékových, drug-eluting stentech [3].
U de novo lézí jsou lékové balonkové katetry využívány k ošetření postižení malých koronárních tepen (≤ 2,5mm) a další oblasti zájmu je léčba bifurkačních, kalcifikovaných či trombotických lézí.

Praktická doporučení k použití lékových balonkových katetrů

Dle konsenzu německé pracovní skupiny slouží lékové balonkové katetry pouze jako prostředek k lokální aplikaci antiproliferativní látky po optimální přípravě léze. 

K predilataci se doporučuje non-compliantní nebo semi-compliantní balonkový katetr s průměrem o 0,5 mm menším než referenční diametr cévy, aby se předešlo možnému sklouznutí balonku. Pokud je u in-stent restenózy patrná inkompletní expanze stentu, je nutná jeho dostatečná postdilatace pomocí většího balonkového katetru. Výhodu přináší i použití cutting nebo scoring balonkových katetrů. Po dosažení optimálních angiografických výsledků (absence významné disekce [třída> AB], průtok TIMI 3 nebo reziduální stenóza <30 %) následuje vlastní insuflace lékového balonkového katetru. Jeho velikost je třeba zvolit tak, aby poměr velikosti balónku a cévy odpovídal 0,81:1. Délka balonku by lézi měla oboustranně přesahovat o 2 až 3 mm. Lékový balonek je insuflován minimálně po dobu 3060 s na nominální tlak, aby se předešlo případné okrajové disekci. Následná duální antiagregační terapie je doporučována na dobu 6 měsíců [4].

Léčba in-stent restenóz

Současná léčba in-stent restenóz je založena na lokální aplikaci účinné antiproliferativní látky, ať už pomocí lékového stentu nebo lékového balonkového katetru.

Mezi výhody použití paclitaxelových balonkových katetrů patří: zábrana implantace další metalické vrstvy stentu do cévní stěny; homogenní distribuce účinné antiproliferační látky s rychlým dosažením efektivní koncentrace; absence polymeru, což snižuje chronickou zánětlivou odpověď a riziko následné pozdní trombózy; rychlejší neoendotelializace a snížení rizika okluze bočních větví další vrstvou strutů stentu. 

Základy léčby in-stent restenóz pomocí lékových balonkových katetrů položily studie Paccocath I + II a PEPCAD II, ve kterých byly iopromid-paclitaxelové balokové katetry srovnávány v léčbě in-stent restenóz v holých kovových stentech s prostou balonkovou dilatací nebo s implantací paclitaxelového stentu. 

Ve studiích Paccocath I a II bylo dosaženo významně lepších angiografických a klinických výsledků (snížení výskytu hlavních nežádoucích kardiovaskulárních příhod) ve srovnání s balonkovou dilatací [5,6]. Studie PEPCAD II prokázala oproti paclitaxelovým stentům po 6 měsících významně lepší angiografické a trend ke zlepšení klinických výsledků [7].

V naší vlastní randomizované klinické studii TIS jsme léčbu in-stent restenóz v holých kovových stentech pomocí iopromid-paclitaxelových balonkových katetrů porovnávali s implantací novějších, everolimových lékových stentů. I v této studii jsme ve skupině pacientů léčených lékovými balonkovými katetry prokázali významně nižší ztrátu průměru lumen tepny v ošetřeném segmentu po 12měsících [8,9].

Široké rozšíření lékových, drug-eluting stentů vedlo k snížení výskytu in-stent restenóz, nicméně léčba těch zbývajících restenóz v lékových stentech je vzhledem ke komplexní příčině jejich vzniku o to obtížnější, neboť se jedná primárně o selhání nejen stentu, ale i již jednou aplikované účinné antiproliferativní látky. 

Paclitaxelové balonkové katetry našly místo i v léčbě in-stent restenóz v lékových stentech.  Ve studii PEPCAD-DES dosáhly iopromid-paclitaxelové balonkové katetry očekávaně významně lepších angiografických a klinických výsledků ve srovnání prostou balonkovou dilatací [10] a studie PEPCAD ISR China potvrdila jejich minimálně stejnou účinnost jako u paclitaxelových stentů [11]. 

Nicméně metaanalýza DAEDALUS srovnávající 10 randomizovaných klinických studií s paclitaxelovými balonkovými katetry vyzněla v případě těchto in-stent restenóz ve prospěch implantace dalšího lékového stentu [12].

Jak již bylo řečeno, účinnost jednotlivých paclitaxelových balonkových katetrů není identická, je významně ovlivněna způsobem aplikace paclitaxelu na povrch balonkového katetru, nelze tedy hovořit o skupinovém efektu. V klinické praxi je schválena řada dalších lékových balonkových katetrů, jejichž účinnost v léčbě in-stent restenóz byla nejprve v řadě registrů a následně i randomizovaných klinických studií srovnávána s lékovými stenty nebo paclitaxelovými balonky s iopromidem. 

V našem vlastním registru byly iopromid-paclitaxelové balonkové katetry v léčbě in-stent restenóz v holých kovových stentech spojeny s významně lepšími angiografickými a klinickými výsledky (nižší výskyt nežádoucích příhod, opakovaných restenóz i nutností opakované revaskularizace) ve srovnání se „seal-wing“ paclitaxelovými balonky, u kterých je iopromid nanesen na povrch balonku pod záhyby před jejich složením [13].

Lékové balonkové katetry u de novo lézí

Postižení malých koronárních tepen (≤ 2,75 mm průměru) se vyskytuje téměř u 30 % pacientů se symptomatickou anginou pectoris, zvláště u diabetiků. I přes široké rozšíření lékových stentů zůstává léčba těchto lézí ve srovnání s postižením tepen nad 3 mm nadále obtížná.

Implantovaný stent je v průběhu hojení překryt vrstvou neointimy. Objem neointimální hyperplázie je nezávislý na průměru tepny a jeho stejná absolutní hodnota představuje v případě malých tepen podstatně větší procentuální dlouhodobou ztrátu průměru lumen tepny, což je spojeno s vyšším výskytem in-stent restenóz a klinických příhod [14]. 

Ošetření léze jen pomocí lékového balonkového katetru, bez nutnosti implantace stentu („leave nothing behind“) je u postižení malých tepen obzvláště atraktivní. Takto ošetřená tepna si díky absenci metalické vrstvy stentu zachovává i svou přirozenou vasomotorickou reaktivitu [14]. Předpokladem je optimální příprava léze pomocí predilatace dle doporučení německé pracovní skupiny. 

Ve studii BASKET-SMALL 2 vedlo použití iopromid-paclitaxelových balonkových katetrů k srovnatelným 12měsíčním klinickým výsledkům jako implantace lékových stentů [15]. K obdobným závěrům dospěl i Megaly a spol. v metaanalýze 4 randomizovaných studií a 3 registrů [16]. 

Naproti tomu rutinní implantace stentu po přípravě léze lékovým balonkovým katetrem (studie PEPCAD III) se neosvědčila a byla opuštěna [17].

V případě bifurkačních lézí lze lékové balonkové katetry využít v případě nutnosti k ošetření zúženého ostia boční větve po implantaci stentu do hlavní tepny. 

Jisté výhody oproti stentům by mohly mít lékové balonkové katetry i v terapii nestabilních lézí u akutních koronárních syndromů, které jsou spojeny lokální aktivací zánětlivých faktorů a přítomností trombů. Jejich použití by, kromě zachování správné endoteliální funkce, mohlo vést i snížení rizika omezení krevního průtoku v periferii infarktové tepny (tzv. slow či no-flow fenoménu) a lokálních trombotických komplikací. 

Gobić a spol. prokázali v této indikaci použitelnost a bezpečnost iopromid-paclitaxelových balonkových katetrů a jejich 6měsíční klinické výsledky byly srovnatelné s lékovými stenty [18].

Nicméně místo lékových balonkových katetrů v těchto indikacích budou muset potvrdit další klinické studie.

Sirolimus-eluting balonkové katetry

Přestože u lékových stentů byla prokázána vyšší účinnost sirolimu a jeho derivátů oproti paclitaxelu, je paclitaxel doposud preferovanou účinnou látkou k potažení (coatingu) balonkových katetrů.  Oproti paclitaxelu se sirolimus a jeho deriváty se reversibilně váží na FK-506 vazebný protein 12 a blokují buněčný cyklus na úrovni přechodu fází G1 a S. K dostatečnému antipoliferativnímu efektu pak musí lokálně působit po dobu několika týdnů. Sirolimus lze i obtížněji navázat na povrch balonkového katetru a hůře proniká do tkání [19]. 

Jedním z možných řešení je aplikace nanočástic obsahující sirolimus ve fosfolipidovém obalu na povrch balonkového katetru. V preklinických studiích byla taktéž prokázána vyšší účinnost krystalického sirolimu oproti jeho amorfní formě [20]. 
Ve studii Aliho a spol. prokázal nový lékový balonkový katetr SeQuent SEB s krystalickým sirolimem v koncentraci 4 mg/mm2 v léčbě in-stent restenóz v lékových stentech srovnatelné angiografické i klinické výsledky s iopromid-paclitaxelovými balonky [21]. 

    

Závěr

Lékové balonkové katetry prokázaly svou účinnost v léčbě in-stent restenóz, především v holých kovových stentech. Jejich dalším přínosem je možnost ošetření difusně postižených malých tepen, kde ani implantace lékových stentů nemusí vést k dlouhodobě uspokojivým výsledkům. 

Způsob nanesení paclitaxelu na povrch balonkového katetru pomocí iopromidu prokázal v průběhu času svůj jednoznačný přínos. Zda se naplní i naděje vkládané do nových sirolimových balonkových katetrů, ať již na poli obtížné léčby restenóz v lékových stentech či komplexních de novo lézí, ukáží až další klinické studie. 
 

 

 

Zdravotnické prostředky. Před použitím si prosím pečlivě přečtěte příbalovou informaci, protože může obsahovat informace o rizicích spojených s používáním prostředku.

 

Literatura:
1. Scheller B, Speck U, Abramjuk C, et al. Paclitaxel balloon coating, a novel method for prevention and therapy of restenosis. Circulation 2004; 110: 810–814.
2. Speck U, Scheller B, Abramjuk C, et al. Inhibition of restenosis in stented porcine coronary arteries: uptake of Paclitaxel from angiographic contrast media. Invest Radiol 2004; 39: 182–186.
3. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization.  Eur Heart J. 2019; 40(2): 87–165. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
4. Jeger RV, Eccleshall S, Ahmad WAW, et al. Drug-coated balloons for coronary artery disease third report of the international dcb consensus group. J Am Coll Cardiol Intv 2020; 13(12): 1391–1402.  doi: 10.1016/j.jcin.2020.02.043.
5. Scheller B, Hehrlein C, Bocksch W, et al. Treatment of coro¬nary in-stent restenosis with a paclitaxel-coated ballon catheter. N Engl J Med 2006; 355: 2113–2124.
6. Scheller B, Hehrlein C, Bocksch W, et al. Two year follow–up after treatment of coronary in-stent restenosis with a pacli¬taxel–coated balloon catheter. Clin Res Cardiol 2008; 97: 773–781.
7. Unverdorben M, Vallbracht C, Cremers B, et al. Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stent restenosis. Circulation 2009; 119: 2986–2994.
8. Pleva L, Kukla P, Kusnierova P, et al. Comparison of the efficacy of paclitaxel-eluting balloon catheters and everoli¬mus–eluting stents in the treatment of coronary in-stent restenosis. The treatment of in-stent restenosis study. Circ Cardiovasc Interv 2016; 9: e003316.
9. Pleva L, Kukla P, Zapletalova J, et al. Long-term outcomes after treatment of bare-metal stent restenosis with paclitaxel-coated balloon catheters or everolimus-eluting stents: 3-year follow-up of the TIS clinical study. Catheter Cardiovasc Interv 2018; 00: 1–9.  https://doi.org/ 10.1002/ ccd.27688
10. Rittger H, Brachmann J, Sinha AM, et al. A randomized, multicenter, single-blinded trial comparing paclitaxel-coated balloon angioplasty with plain balloon angioplasty in drug-eluting stent restenosis: the PEPCAD-DES study. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1377–1382.
11. Xu B, Gao R, Wang J, et al. A prospective, multicenter, ran¬domized trial of paclitaxel-coated balloon versus paclitaxel-eluting stent for the treatment of drugeluting stent in-stent restenosis: results from the PEPCAD China ISR trial. J Am Coll Cardiol Intv 2014; 7: 204–211.
12. Giacoppo D, Alfonso F, Xu B, et al. Paclitaxel-coated balloon angioplasty vs. drug-eluting stenting for the treatment of coronary in-stent restenosis: a comprehensive, collaborative, individual patient data meta-analysis of 10 randomized clinical trials (DAEDALUS study). Eur Heart J 2019: 0; 1–14. doi:10.1093/eurheartj/ehz594.
13. Pleva L, Kukla P, Zapletalova J, et al. Efficacy of a seal-wing paclitaxel-eluting balloon catheters in the treatment of bare metal stent restenosis. BMC Cardiovasc Disor 2017; 17: 168.
14. Yerasi C, Case BC, Forrestal BJ, et al. Drug-coated balloon for de novo coronary artery disease. JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 2020; 75: 1061–73

15. Jeger RV, Farah A, Ohlow MA, et al.  Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET SMALL 2): an open-label randomised noninferiority trial. Lancet 2018; 392: 849–56.

16. Megaly M, Rofael M, Saad M, et al. Outcomes with drug-coated balloons in small-vessel coronary artery disease. Catheter Cardiovasc Interv 2019; 93: E277–86. 
17. Pöss, J., Jacobshagen, C., Ukena, C. et al. Hotlines and clinical trial updates presented at the German Cardiac Society Meeting 2010: FAIR-HF, CIPAMI, LIPSIA-NSTEMI, Handheld-BNP, PEPCAD III, remote ischaemic conditioning, CERTIFY, PreSCD-II, German Myocardial Infarction Registry, DiaRegis. Clin Res Cardiol. 2010; 99, 411–417. https://doi.org/10.1007/s00392-010-0176-0
18. Gobic D, Tomulic V, Lulic D, et al. Drug-coated balloon versus drug-eluting stent in primary percutaneous coronary intervention: a feasibility study. Am J Med Sci 2017; 354: 553–60.
19. Clever YP, Cremers B, Krauss B, et al. Paclitaxel and sirolimus differentially affect growth and motility of endothelial progenitor cells and coronary artery smoothmuscle cells. EuroInterv 2011; 7: K32–42.
20. Clever YP, Peters D, Calisse J, et al. Novel sirolimus-coated balloon catheter in vivo evaluation in a porcine coronary model. Circ Cardiovasc Interv 2016; 9: e003543. 
DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003543.
21. Ali RM, Kader MAA, Ahmad WAW, et al. Treatment of coronary drug-eluting stent restenosis by a sirolimus- or paclitaxel-coated balloon. J Am Coll Cardiol Intv 2019; 12: 558–66.

 

MUDr. Leoš Pleva, PhD.
Interní a kardiologická klinika, Kardiovaskulární oddělení FN Ostrava a Lékařská fakulta Ostravské university
Dosud nehlasováno

Kontakt

Napište nám

Čtěte také

Po úspěšném uvedení na trh systému Ennovate® pro řešení degenerativních onemocnění a traumat páteře rozšířil Aesculap ve spolupráci s mezinárodními páteřními centry včetně České republiky platformu Ennovate® i do oblasti řešení deformit páteře. 

23.02.2021
Chirurgické obory

Střevo patří vedle plic a kůže k jednomu z největších imunitních orgánů v lidském těle. V našem těle plní mnoho důležitých funkcí a významně se podílí na celkové imunitě organismu. Jak ukazují poslední práce, je pravděpodobné, že například mikrobiální složení v zažívacím traktu má úzkou spojitost s některými onemocněními, včetně psychiatrických, anebo že vakuová terapie patří mezi jeden z největších posunů poslední doby v oblasti chirurgické léčby. Toto je jen část tématu, na které jsme se zaměřili v našem rozhovoru se zástupcem přednosty pro vědu a výzkum na Chirurgické klinice 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady docentem Martinem Oliveriusem.

23.12.2020
Chirurgické obory

„Studentek medicíny každým rokem přibývá, přesto jich skalpel v rukou drží stále málo,“ konstatuje jedna z odvážných žen pohybujících se v chirurgii doktorka Barbora East ze III. chirurgické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole. Specializuje se na chirurgii kýly, kterou popisuje jako nedoceněnou a přehlíženou „popelku“ schovanou v klasické chirurgii.

31.08.2020
Chirurgické obory