Infúzna technika B. Braun Space nestarne

Pri pohľade na tento článok môžete mať pocit déjà vu - že ste to už určite niekedy videli. Áno, o infúznom systéme B. Braun Space sme už v Braunovinách priniesli niekoľko článkov. Nebolo to však kvôli známemu prísloviu „Opakovanie matka múdrosti“, práve naopak. Výrobca sa snaží systém stále zdokonaľovať a reagovať tak promptne na požiadavky používateľov, ale aj prinášať vlastné unikátne myšlienky. Preto si zachováva pozíciu lídra na trhu a ja som rád, že mám nové námety na písanie.

Takto sa dostávam k jadru tohto článku - príchod nového softvéru pod označením „L“.

Nový softvér „L“

Písmeno L je v abecede už pomerne ďaleko. Každé písmeno pritom predstavuje doplnenie vlastností prístroja o  nové funkcie. Zo štandardného lineárneho dávkovača alebo infúznej pumpy sa stali sofistikované prístroje zodpovedajúce modernej dobe. Nový softvér prináša novinky hlavne pre dávkovač Perfusor® Space, zrekapitulujme si preto, čo všetko dávkovač dokázal už v predošlej verzii softvéru:

Perfusor® Space v sebe zahŕňa okrem techniky (hardvér) aj terapeutický rozmer (softvér):

• režim štandardného lineárneho dávkovača - pre neonatológiu aj dospelých pacientov,
• možnosť použitia striekačiek s objemami 2/3, 5, 10, 20, 30, 50/60 ml od rôznych výrobcov,
• použitie samostatnej pumpy alebo jej integrácia v dokovacej stanici,
• množstvo individuálnych nastavení zohľadňujúcich predstavu používateľov,
• použitie v nemocniciach aj v mobilných aplikáciách (sanitka, vrtuľník),
• malé rozmery a nízka hmotnosť (1,4 kg),
• PCA (pacientom kontrolovaná analgézia) dostupná vo všetkých pumpách,
• TCI (target controlled infusion) - automatické podávanie prípravkov Propofol® a Remifentanil (protokoly Marsh, Schnider, Minto),
• napojenie systému na nemocničný informačný systém,
• podpora používania čiarového kódu,
• knižnica liekov zobrazuje a kontroluje povolené hodnoty rýchlostí dávkovania a automatické prepočty,
• v spojení so zariadením SPACE MRI sú štandardné pumpy použiteľné aj v prostredí MRI,
• špeciálne režimy dávkovania - Nábeh a pokles, Programovací režim, Režim viac­násobnej dávky,
• použitie pumpy v režime SGC (Space Glucose Control) - systém na kontrolu glykémie, Perfusor® Space slúži na dávkovanie inzulínu,
• vlastný monitorovací softvér dávkovania púmp (SpaceOnline Suite).

Najúžasnejšie na tom všetkom je, že všetky možnosti sú k dispozícii v každom prístroji, ak má teda používateľ nainštalovaný aktuálny softvér, nie sú potrebné „špecializované“ prístroje. Keďže pumpy Space sú dnes už malé počítače, je, samozrejme, možné vykonať upgrade softvéru vždy na najnovšiu verziu. Aj najstarší Perfusor® Space sa tak môže stať výkonným mladíkom. Verziu softvéru si používateľ vie jednoducho zistiť sám - je uvedená po zapnutí dávkovača na úvodnej obrazovke (písmeno za číslom 688). Oplatí sa mať najnovší softvér, v prípade potrebnej aktualizácie sa obráťte na svojho servisného technika.

Softvér „L“ pre Perfusor® Space prináša dve nové funkcie - Take Over Mode (TOM) a OccluGuard. 

Take Over Mode (TOM)

Voľne je možné tento názov preložiť ako preberací režim. Princíp a funkcia sú jednoduché. TOM umožňuje spárovať dva susediace dávkovače, pričom po ukončení dávkovania prvého prístroja sa automatický spustí s totožným nastavením druhý dávkovač. Cieľom je zjednodušiť a poskytnúť bezpečné riešenie pri výmene striekačky počas kontinuálneho dávkovania, čo býva neuralgický bod hlavne pri podávaní katecholamínov. Vtedy je každá sekunda pridlhá. Výrobca si musí zvoliť jeden z dvoch spôsobov výmeny striekačky - manuálnu alebo automatizovanú výmenu. Keďže B. Braun má skúsenosti s obidvoma spôsobmi, sú mu známe jednotlivé slabiny. Pri manuálnom režime je najväčším problémom nežiaduci bolus, ktorý používateľ nechtiac podá hlavne pri manuálnom uchytení piesta do čeľustí ramena. Pri automatickom režime pri Perfusore® Space sa piest aretáciou znehybní a čeľuste s ramenom sa automaticky nastavia. Nežiaduci bolus sa úplne eliminuje. Je to teda oveľa bezpečnejšie, nevýhodou je o niečo dlhší čas výmeny. Pri správnej rutinnej manipulácii je rozdiel skutočne malý. Pomocou funkcie TOM sa našlo elegantné riešenie, takže výmena môže byť bezpečná a bez prerušenia dávkovania.

Podmienky použitia TOM:

• obidve pumpy musia mať softvér L,
• pumpy musia byť v dokovacej stanici pod sebou,
• musí sa vybrať rovnaký liek s rovnakou koncentráciou,
• v obidvoch pumpách musí byť rovnaká veľkosť striekačky,
• musia sa zhodovať vybrané oddelenia a profil pacienta (ak sa nastavujú).

Postup je jednoduchý. Počas dávkovania prvej pumpy vyberieme v knižnici liekov rovnaký liek a systém sa nás opýta, či chceme použiť TOM. Po potvrdení druhá pumpa prevezme aktuálne hodnoty prvej pumpy a prepne sa na vyčkávací režim (zobrazí sa symbol presýpacích hodín). Ak zmeníme rýchlosť dávkovania na prvej pumpe, druhá pumpa sa spustí vždy s rýchlosťou, ktorá bola aktuálna pri ukončení prvej pumpy. Dokonca používateľ nemusí byť ani fyzicky prítomný, druhá pumpa sa spustí automaticky. Prvú pumpu potom môžeme znovu spárovať s dávkujúcou druhou a takto vieme s dvomi pumpami dosiahnuť nekonečný cyklus. Režim TOM je možné jednoducho zrušiť tlačidlom „C“. Podrobné detaily sú opísané v návode na používanie.

OccluGuard

Názov druhej novej funkcie sa dá preložiť ako strážca tlaku v systéme. Princíp dávkovača je tlačiť piestom kvapalinu do infúznej linky. Týmto, samozrejme, vzniká v systéme určitý tlak. Správny tlak je veľmi dôležitý parameter, a preto ho musí prístroj nejakým spôsobom merať a vyhodnocovať. Pri kontinuálnom dávkovaní by sa tlak nemal veľmi meniť. Akákoľvek výraznejšia zmena je podozrivá a prístroj by mal na ňu personál upozorniť. Bežným štandardom je v súčasnosti možnosť nastaviť na pumpe tzv. oklúzny vypínací tlak vo viacerých stupňoch citlivosti. Pri vzniku oklúzie (zalomenie hadičky, upchatie systému, uzavretý ventil, paravenózna infúzia atď.) tlak v systéme narastá a pri dosiahnutí nastaveného limitného tlaku sa spustí alarm a pumpa prestane dávkovať. Dnes už väčšina púmp zabezpečí, aby sa akumulovaný bolus z pretlaku automaticky uvoľnil do piesta a nie do tela pacienta. Po odstránení príčiny alarmu sa môže obnoviť dávkovanie. Vo väčšine prípadov je to dostačujúce. Problém však nastáva pri veľkých striekačkách a nízkych rýchlostiach dávkovania. Čas potrebný na nárast tlaku k nastavenému limitu je pridlhý (aj viac ako 30 minút), pri dôležitých liekoch je to rizikové. Personál nie je informovaný a nemôže včas reagovať. Druhým problémom je rozpojenie systému, čo tento typ alarmu nemá ako zaregistrovať. Liek vyteká mimo, pacient je poddávkovaný, vzniká ekonomická strata.

OccluGuard je inteligentný systém sledovania tlakov v infúznej linke, ktorý si poradí aj s týmito problémovými podmienkami. Po aktivácii tejto funkcie sa kontinuálne zobrazuje hodnota tlaku na displeji (v mmHg) a sledovanie tlaku je citlivejšie. Pri nižších rýchlostiach je rozpoznanie oklúzie trojnásobne rýchlejšie oproti štandardnému systému. Systém sleduje nielen kontinuálny nárast tlaku, ale rozpoznáva aj náhly nárast alebo pokles tlaku (citlivosť sa dá nastaviť od 2 do 20 mmHg). Dá sa takto rozpoznať aj rozpojenie systému. Inteligentný systém však zbytočne nereaguje na artefakty tlaku, falošné alarmy (pohyb pacienta, zmena výšky umiestnenia pumpy, napojenie ďalšej pumpy do systému atď.). Pri zistení falošného alarmu systém zareaguje, nepreruší však zbytočne dávkovanie. Na 5 minút sa potom spustí vyčkávací režim (zobrazí sa symbol presýpacích hodín).

Výhody systému OccluGuard:

• Systém OccluGuard sa automaticky adaptuje na rôzne zloženie infúzneho systému bez potreby manuálneho nastavovania.
• Dávkovanie sa pri falošných alarmoch zbytočne nezastaví, nehrozí poddávkovanie.
• Rýchlejšia reakcia na oklúziu oproti bežnému systému.
• Pri odstránení príčiny oklúzie sa alarm OccluGuard automaticky vypne.
• Systém reaguje aj na pokles tlaku (napr. rozpojenie hadičky).
• Nie sú potrebné drahé špeciálne sety a hadičky.
• Tlak sa meria v hlave posuvného ramena na konci piestu a nie v hadičke. Zohľadňuje sa teda celá infúzna linka.

Podmienky použitia OccluGuard: 

• softvér „L“ a inštalácia funkcie OccluGuard,
• nastavenie citlivosti na reakciu náhleho nárastu, poklesu tlaku,
• systém je aktívny pri rýchlostiach pod 30 ml/h pri 50 ml striekačke, 14 ml/h pri 20 ml striekačke a 9,8 ml/h pri 10 ml striekačke (pri neaktívnom systéme sa na displeji zobrazí symbol „X“).

Z popisu vyplýva, že OccluGuard nájde uplatnenie hlavne v neonatológii a pediatrii, ako aj pri koncentrovaných liekoch podávaných nízkymi rýchlosťami (napr. katecholamíny).

Keďže obidve opisované funkcie predstavujú nadštandard a sú určené pre určitú skupinu pacientov, nie sú štandardne v softvéri inštalované. Je preto potrebné ich separátne objednať a za úhradu dodatočne nainštalovať. S týmto sa obráťte na svojho obchodného zástupcu alebo servisného technika.

Som presvedčený, že toto nie je posledný článok o infúznom systéme Space a v budúc­nosti vám budem môcť opísať ďalšie zaujímavé novinky.

Okienko pre hĺbavé technické duše - presnosť dávkovania

Lineárny dávkovač sa používa hlavne s cieľom veľmi presného podávania koncentrovaných liekov. Presnosť dávkovania kladú používatelia na prvé miesto. Musím však konštatovať, že na oddeleniach sa často stretávam s mnohými pochybeniami, ktoré túto presnosť výrazným spôsobom negatívne ovplyvňujú. Neznalosť alebo ignorancia? Hoď kameňom, kto si bez viny, ale je to zbytočné mrhanie možnosťami prístrojov a prostriedkami. Akoby sme jazdili na Ferrari maximálne na dvojke.

Zopakujme si, čo výrazne ovplyvňuje presnosť dávkovania:

• Mechanické riešenie prevodov dávkovacieho mechanizmu (ozubené kolieska). Prevody, samozrejme, nemôžu byť úplne natesno a musia mať medzi zubami vôľu (medzeru). Vyhotovenie jednotlivých výrobcov je také rozdielne, že napr. pri rýchlosti pod 1 ml/h a 50 ml striekačke dochádza po spustení dávkovania k samotnému tečeniu tekutiny v rozmedzí 2 minút až vyše pol hodiny. Celý čas si myslíme, že pacient liek dostáva! Úvodné fázy sú vždy spojené s poddávkovaním.
• Gumený piest - je nutný kvôli zníženiu trenia oproti obyčajnému piestu a zabráneniu pretekania tekutiny. Obyčajný piest sa pohybuje malými skokmi, netesní dobre a takáto striekačka je absolútne nevhodná na použitie v pumpe. Guma je však stlačiteľná, preto po zapnutí dávkovania sa síce piest posúva, ale tekutina netečie, pretože sa musí úplne stlačiť vôľa materiálu gumy (efekt pružiny). To je popri prevodoch druhý dôvod omeškania dávkovania po spustení pumpy.
• Vplyv veľkosti striekačky - čím väčšia, tým je efekt omeškania dávkovania hlavne pri malých rýchlostiach väčší. V pediatrii sa preto odporúča používať menšie striekačky.
• Kvalita striekačky - vplyv zvoleného materiálu, kvalita výroby (rovné steny cylindra a piestu) sa prejavuje na trení piesta v cylindri, pričom rozdiel je až 100 %!
• Priebeh krivky presnosti pozdĺž striekačky - prvá tretina má vždy vyšší odpor ako zostatok, preto sa odporúča nenaťahovať striekačku doplna.
• Vplyv rýchlosti - najväčšie omeškanie nábehu dávkovania a presnosti je pri malých rýchlostiach. Nepoužívajte preto vysoké koncentrácie liekov, skôr nižšie. Nižšia koncentrácia sa podáva vyššou rýchlosťou.
• Silikonizovaný povrch striekačky - silikón sa používa na zníženie trenia. Ak je striekačka natiahnutá a piest ostáva v rovnakej polohe dlhší čas, v mieste piestu sa silikón vytlačí do strán. Po spustení je preto kvôli chýbajúcemu silikónu v danom mieste trenie vyššie a omeškanie nástupu dávkovania dlhšie. Nepripravujte si preto striekačky dlho pred výmenou, ale naťahujte ich tesne pred manipuláciou.
• Nastavenie správneho typu striekačky v menu - v nemocniciach je, žiaľ, bežnou praxou, že sa menia dodávatelia zdravotníckeho materiálu (podľa „výhodnosti ceny“), a týka sa to aj striekačiek do púmp. Každý výrobca používa iné hodnoty pre konečný výrobok a žiadne dve striekačky nie sú parametrami rovnaké. Dávkovač je preto nakalibrovaný na viacero typov striekačiek od rôznych výrobcov, prispôsobí krivku dávkovania presne zvolenému typu. Tu je však kameň úrazu. Ak používateľ nepotvrdí správny typ striekačky alebo používa striekačku, ktorá vôbec nie je v zozname, pumpa sa nesprávne nastaví a presnosť dávkovania sa zbytočne zhorší. Pumpa to nemá ako rozpoznať, a preto je používateľ zodpovedný za správny výber striekačky. Je to skutočne veľmi dôležité.
• Zložitejšie kombinované zapojenia infúznych liniek - pri použití viacerých púmp, ktoré sa stretávajú v jednej infúznej linke, dochádza k interakcii jednotlivých tekutín na princípe „silnejší vyhráva“. Tu sa jednoznačne odporúča používanie jednocestných spätných ventilov.

Tak sme teda absolvovali malú exkurziu do stredoškolskej fyziky, ale aspoň máte predstavu, s čím všetkým sa musí výrobca popasovať, aby dosiahol čo najvyššiu presnosť dávkovania, čo je konečným cieľom.

Okienko pre hĺbavé technické duše - tlak v systéme

Zopakujme si, čo výrazne ovplyvňuje tlak v systéme:

• Zložitosť infúzneho systému tlak zvyšuje.
• Infúzne filtre tlak zvyšujú.
• Kratšie hadičky tlak znižujú.
• Tenký katéter tlak zvyšuje (paradoxne sú tak tlaky v neonatológii vyššie ako u dospelého pacienta).
• Veľkosť striekačky - čím menšia striekačka, tým vyšší vyvinutý tlak (platí aj pre ručné podávanie, preto napr. na podávanie do epidurálneho katétra používajte minimálne 10 ml striekačku).
• Kvalita vyhotovenia striekačky.
• Tvrdosť hadičky - hadička na podávanie infúznou technikou má byť tvrdá. Lepšie prenáša tlak a netlmí v sebe tlakové výkyvy.
• Vzduchové bubliny - vzduch je stlačiteľný, je potrebné linku riadne odvzdušniť.
• Pohyb pacienta znamená zmeny tlaku.
• Zmena výšky uloženia pumpy - zníženie výšky spôsobí pokles tlaku a naopak.
• Zmena teploty okolia alebo roztoku.
• Pridanie alebo odobratie ďalšej pumpy do/zo systému (tzv. crosstalk) - aby sa roztoky nepretláčali do inej linky (môže to spôsobiť spomalenie až zastavenie iného lieku), používajte jednocestné spätné ventily.

Opísané princípy platia, samozrejme, aj pre infúzne volumetrické pumpy. Vidíme teda, že podávanie roztokov a liekov pomocou infúznej techniky je pomerne zložitý mechanizmus. Pri kvalitnom prístroji výrobca na toto všetko myslí a používateľ už musí len dodržiavať opísané zásady. Vtedy infúzna technika poskytne to, na čo je určená - presné dávkovanie, odbremenenie personálu a zvýšenie bezpečnosti.

Ďalšie odkazy: