Hojení ran

Základem úspěchu je týmová spolupráce a multioborový pohled

Co je to hojení ran?

U významu slov hojení ran si každý z nás představí něco jiného. Lékaře z chirurgických ambulancí dost často napadne dehiscence po laparotomiích u obézních pacientů, lékaře z podiatrických ambulancí zase spojnice pacient - diabetik - problém v léčbě a sestra konzultantka si vzpomene na posledního zhojeného pacienta pomocí tzv. vlhké terapie. Vedení nemocnice či zdravotnického zařízení začne přemýšlet o ekonomických aspektech léčby, odborné společnosti uvažují o standardech léčby a výrobci materiálů na vlhké hojení hojení ran zase o nových materiálech. Nesmíme zapomínat na skutečnost, že nemocnice je určena pro léčbu pacientů při nutném respektování ekologických a ekonomických hledisek a zachování lékařských a ošetřovatelských standardů. Zájmy pacientů, ale i bezpečné pracovní podmínky ve zdravotnictví by měly být jasně definovány s přesně stanovenou hranicí mezi optimální a nepřijatelnou kvalitou v souladu s platnými zákony České republiky.

Proč právě pohled multioborový?

Protože jen to je jediná správná cesta pro základ úspěšné léčby a pro řešení komplikací při hojení ran. Na začátku naší cesty bychom se mohli podívat na zdravého novorozence, protože ho lze vnímat jako bezmikrobní organismus, který je postupně kolonizován při průchodu porodními cestami matky (kolonizace kůže), při prvním nádechu (kolonizace dýchacích cest) a následně při prvním polknutí (kolonizace gastrointestinálního traktu). Z bezmikrobního organismu se stává trvale kolonizovaný jedinec. Pokud je mladý, zdravý a normálně vyživovaný, zjistíme, že přítomné druhy bakterií, eventuálně plísní, jsou vždy pro daný subjekt charakteristické, nepatogenní a dost často mají i téměř konstantní složení, kdy dochází k neustálé obnově rovnováhy mezi hostitelským organismem a mikroorganismem. Tato rovnováha je ale velmi nestabilní a může být narušena nejen zevními změnami (chemickými a fyzikálními vlivy), ale především změnami v hostitelském organismu (stav vnitřního prostředí a imunita, hormonální výkyvy, léčba pomocí ATB, kortikosteroidů či cytostatik), kdy bychom neměli zapomínat na stres, nedostatek pohybu, nedostatek tekutin a především nevyhovující výživu našich současných i budoucích klientů.

Podívejme se ale na typy kolonizujících mikroorganismů a jejich „přínos“ pro hostitele.

Kolonizace kůže

Z pohledu hojení ran nás dnes bude zajímat kolonizace kůže. Kolonizace kůže je ovlivněna vlhkostí kůže, množstvím a umístěním mazových a potních žláz a kontaminací ze sousedních orgánových soustav a sliznic.

V tomto článku se podíváme na stafylokoky - Staphylococcus epidermidis a Staphylococcus aureus (SA).

MRSA - Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus - je tradiční název pro mikroba Staphylococcus aureus rezistentního k oxacilinu. Název vznikl v USA, kde pro léčení stafylokokových infekcí nebyl používán oxacilin, nýbrž methicilin, a kde také poprvé byly tyto kmeny vykultivovány a popsány. Methicilin byl jedním z prvních penicilinových derivátů rezistentních vůči stafylokokové penicilináze a jeho velkou nevýhodou bylo to, že byl k dispozici pouze v parenterální formě.

Je důležité vědět, že kmeny MRSA jsou rezistentní ke všem beta laktamovým antibiotikům, včetně jejich kombinací s inhibitory beta laktamáz a karbapenemům. Samostatná rezistence k této skupině antibiotik se u MRSA vyskytuje výjimečně. Mnohem častěji je sdružena s rezistencí k makrolidům, aminoglykosidům, tetracyklinům, chloramfenikolu, rifampicinu a fluorochinolonům. Méně často jsou rezistentní na kotrimoxazol, mupirocin a doposud velmi vzácně ke glykopeptidům (vankomycin, teikoplanin), linezolidu nebo kombinaci quinopristinu s dalfopristinem. V průběhu druhé poloviny roku 2002 byly popsány případy infekcí způsobených kmeny MRSA, které byly současně vysoce rezistentní k vankomycinu. Tyto kmeny jsou nazývány VRSA (vankomycin-resistant S. aureus) nebo přesněji GRSA (glykopeptid-resistant S. aureus).

Objevení se MRSA je důsledkem intenzivní protistafylokokové terapie a nadměrné, často zbytečné ordinace antibiotik. Dnes už nejde pouze o nozokomiální onemocnění. MRSA pozitivní pacient, ať už „pouze“ kolonizovaný nebo s floridní MRSA infekcí, je z epidemiologického hlediska potenciálním zdrojem závažné infekce zvláště na oddělení JIP, ortopedie či chirurgie, kde jeho přítomnost může nejen způsobit dehiscenci operační rány, ale zároveň prodloužit délku hospitalizace, zvyšovat finanční náklady na léčbu, ohrožovat pacienta na životě a zároveň ohrožovat i zdravotnický personál. Výskyt a přítomnost MRSA v našich zdravotnických zařízeních vyžaduje řadu protiepidemických opatření, která ponechám k pojednání nejen kolegům z dezinfekčního týmu, ale především nemocničním mikrobiologům, epidemiologům a hygienikům.

Z pohledu správného hojení ran s využitím materiálů na vlhkou terapii nás bude zajímat dekontaminace a dekolonizace ran - akutních a chronických. Právě v těchto momentech se nejvíce uplatňuje používání matriálů se stříbrem v kombinaci s využitím moderních oplachových prostředků, kterými jsou Prontosan® roztok (sterilní) a gel a produktová řada Prontoderm® (nesterilní), kdy účinnou látkou v obou případech je kombinace polyhexanidu a undecylenamidopropyl betainu.

Při ošetřování ran se roztok aplikuje přímo z láhve s hrdlem uzpůsobeným ke střiku. Rána se opláchne a následně se navlhčí sterilní čtverec, který se přiloží na ránu a nechá působit po dobu 10-15 minut. Tento postup nám spolehlivě zajistí odloučení přebytečného exsudátu, odstranění buněčného detritu či nekrotických částic a v souladu s TIME systémem nám dokonale připraví spodinu rány pro aplikaci správného obvazového materiálu.

Používání roztoku Prontosan® místo tradičních oplachových roztoků (fyziologický nebo Ringerův roztok) právě u defektů infikovaných MRSA znamená významný přínos pro zlepšení kvality lokálního prostředí rány, kdy vzniká poměrně finančně dostupný a především terapeuticky významný proces vedoucí k uzavření rány bez použití antibiotické léčby.

Mgr. Romana Mrázová, Ph.D. divize OPM

Postup při osobní hygieně u pacienta s kolonizací MRSA - využití produktové řady PRONTODERM®

Pomůcky:

• Prontoderm® roztok nebo Prontoderm® koncentrát - roztok k omývání
• Prontoderm® gel light - k zajištění vlhkosti v nose (prevence ulpívání stroupků)
• ProntOral® - k výplachu dutiny ústní, ke kloktání (nepolyká se) - žínky, ručníky, ložní a osobní prádlo, štětičky, tampony
• případně Prontosan® - k oplachu chronických ran - obvazový materiál a jiné pomůcky dle potřeby

Postup:

• Prontoderm® nikdy nemíchejte s jinými mýdly či roztoky.
• Prontoderm® koncentrát nařeďte teplou vodou v poměru: 1 díl koncentrátu + 4 díly teplé vody.
• Používejte více žínek a nikdy znova nenamáčejte již použitou žínku!
• Ošetřované oblasti pokožky by měly být před osušením udržovány vlhké nejméně 1 minutu!

Dutina ústní: Podle stavu pacienta zajistěte, aby si vyplachoval ústa, případně kloktal prostředkem ProntOral® nejméně třikrát denně, a to po dobu 1-2 minut. Tuto zdánlivou drobnost neopomíjejte.

Vlasy a pokožka hlavy: Roztok Prontoderm® vmasírujte pomocí nasáklé žínky na příslušnou část hlavy a nechte působit 3-5 minut. Žínku odložte do použitého prádla. Opláchněte vlasy teplou vodou. Pak vlasy osušte a překryjte suchým, čistým ručníkem. (Možno ještě umýt jakýmkoli šamponem.)

Uši: Vyčistěte štětičkou navlhčenou roztokem Prontoderm®. Pozor na přílišné namočení - roztok nesmí zatéci do vnitřního zvukovodu.

Obličej: Omyjte žínkou dostatečně namočenou roztokem Prontoderm® celý obličej, nevynechejte žádné místo. Oči by měly být zavřené, opatrně otřete koutky očí a víčka. Nechte působit 1-2 minuty. Pak osušte. Žínku odložte do použitého prádla.

Nos: Vyčistěte důkladně nosní dírky dostatečně nasáklou vatovou štětičkou. Poté aplikujte Prontoderm® gel light, který napomáhá k udržení vlhkosti v nose a zabraňuje tvorbě zaschlých stroupků, které bývají zdrojem pro usídlení patogenu. Nepodceňujte tuto drobnost a provádějte úkon pravidelně - ráno, v poledne a večer.

Horní část těla: Umyjte opět čistou žínkou namočenou v roztoku Prontoderm® horní část těla. Nechte působit 1-2 minuty. Osušte. Žínku odložte do použitého prádla.